Flugzeugabsturz Crossair 3597 Teil 5-1: Abschlussbericht Tatsachen

Schlussbericht Nr. 1793
des Büros für
Flugunfalluntersuchungen

über den Unfall
des Flugzeuges AVRO 146-RJ100, HB-IXM,
betrieben durch Crossair unter Flugnummer CRX 3597,
vom 24. November 2001
bei Bassersdorf/ZH

Bundeshaus Nord, CH-3003 Bern [2003] [S.1]

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Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht

Entsprechend dem Abkommen über die internationale Zivilluftfahrt (ICAO Annex 13) ist das alleinige Ziel der Untersuchung eines Flugunfalles oder eines schweren Vorfalles die Verhütung künftiger Unfälle oder schwerer Vorfälle. Es ist nicht Zweck dieser Untersuchung, ein Verschulden festzustellen oder Haftungsfragen zu klären. Gemäss Art. 24 des Schweizer Luftfahrtgesetzes ist die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Flugunfällen und schweren Vorfällen nicht Gegenstand der Flugunfalluntersuchung. Geschlechtsunabhängig wird in diesem Bericht aus Datenschutzgründen ausschliesslich die männliche Form verwendet.

[Anmerkung: Es scheint eigenartig, dass die Mörder bei diesem Flugzeugabsturz auch noch mit Datenschutz geschützt werden. Ausserdem beinhaltet diese Art der Personenbezeichnung zum Beispiel, dass die zuständige, überlastete Fluglotsin immer als "Flugverkehrsleiter" und immer als "er" erwähnt ist - ziemlich entstellend, den Tatsachen widersprechend und pervers].

Alle Zeiten in diesem Bericht sind, wo nicht anders angegeben, in koordinierter Weltzeit (coordinated universal time – UTC) angegeben. Im Unfallzeitpunkt galt für das Gebiet der Schweiz die mitteleuropäische Zeit (MEZ) als Normalzeit (local time – LT). Die Beziehung zwischen LT, MEZ und UTC lautet: LT = MEZ = UTC + 1 h.

[Anmerkung: Diese Zeitangaben in UTC (englische Zeit) haben zur Folge, dass manche dumme Journalisten diese Zeit als MEZ ansehen, falsche Zeiten in ihre Artikel setzen und den Flugzeugabsturz fälschlicherweise auf 21:07 Uhr legen, ohne zu sagen, dass es sich dabei um die englische Zeit "UTC" handelt. Der Abschlussbericht stiftet mit seinen Zeitangaben in UTC also absichtlich Verwirrung].

Der Wortlaut des deutschsprachigen Berichtes ist massgebend. Das Büro für Flugunfalluntersuchungen bedankt sich bei den Behörden und Organisationen für die Unterstützung, die ihm bei der Durchführung der Untersuchung gewährt wurde [S.2].

[Anmerkung: Keine Erwähnung der Opfer ausser der Piloten - keine Erwähnung, wieso 21 Passagiere nicht gekommen sind
Wenn man bedenkt, dass aufgrund des vielfachen Versagens der schweizer Verkehrsbehörden (Verkehrsminister Leuenberger, BAZL, Flughafen Unique, Skyguide und Fluglotsin) 24 Leute bei diesem Flugzeugabsturz gestorben sind und weitere Leute schwer verletzt worden sind, könnte man sich vorstellen, dass der Abschlussbericht die Toten und die Verletzten im Bericht erwähnt. Der "Abschlussbericht" verweigert jedoch die Erwähnung der Toten und der Verletzten bis auf die beiden toten Piloten. Er verweigert auch die Erwähnung, wieso 21 Passagiere nicht an Bord gekommen sind. Die Wartezeit auf diese 21 Passagiere hat entscheidende 10 Minuten Verspätung verursacht, die bewirkten, dass Crossair 3597 nicht mehr Piste 14, sondern Piste 28 zugewiesen bekam. Ethisch und moralisch gesehen ist dieses Verhalten mit der Nichterwähnung der toten und verletzten Passagiere sowie ohne Untersuchung über die ausgebliebenen 21 Passagiere absolut inakzeptabel].

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Inhaltsverzeichnis

Kurzdarstellung ___________________________________________________ 11

Untersuchung _____________________________________________________ 12
1 Festgestellte Tatsachen_______________________________________ 14
1.1 Vorgeschichte und Flugverlauf ___________________________________ 14
1.1.1 Vorgeschichte ______________________________________________________________ 14
1.1.1.1 Flugzeug ________________________________________________________________ 14
1.1.1.2 Flugbesatzung ___________________________________________________________ 15
1.1.1.2.1 Kommandant _________________________________________________________ 15
1.1.1.2.2 Copilot ______________________________________________________________ 15
1.1.2 Flugverlauf ________________________________________________________________ 16
1.1.2.1 Flugvorbereitung _________________________________________________________ 16
1.1.2.2 Der Flug von Berlin-Tegel nach Zürich ________________________________________ 16
1.2 Personenschäden______________________________________________ 20
1.3 Schaden am Luftfahrzeug _______________________________________ 20
1.4 Sachschaden Dritter ___________________________________________ 21
1.5 Beteiligte Personen ____________________________________________ 21
1.5.1 Kommandant ______________________________________________________________ 21
1.5.1.1 Berufsausbildung _________________________________________________________ 22
1.5.1.2 Fliegerische Ausbildung und Tätigkeit _________________________________________ 22
1.5.1.2.1 Erster Umschulungskurs auf das Flugzeugmuster MD 80 ______________________ 24
1.5.1.2.2 Zweiter Umschulungskurs auf das Flugzeugmuster MD 80 _____________________ 24
1.5.1.2.3 Umschulungskurs auf das Flugzeugmuster Avro RJ 85/100_____________________ 24
1.5.1.3 Tätigkeit als Fluglehrer_____________________________________________________ 25
1.5.1.4 Besondere Vorkommnisse während der Berufslaufbahn___________________________ 26
1.5.1.4.1 Allgemeines __________________________________________________________ 26
1.5.1.4.2 Unbeabsichtigtes Einfahren des Fahrwerks am Boden_________________________ 26
1.5.1.4.3 Abbruch eines Route Checks_____________________________________________ 27
1.5.1.4.4 Einstellung der Tätigkeit als Trainingscaptain________________________________ 27
1.5.1.4.5 Instrumentenanflug in Lugano bei Nacht ___________________________________ 27
1.5.1.4.6 Navigationsfehler während eines privaten Rundfluges_________________________ 27
1.5.1.5 Arbeits- und Führungsverhalten______________________________________________ 28
1.5.2 Copilot ___________________________________________________________________ 29
1.5.2.1 Berufsausbildung _________________________________________________________ 30
1.5.2.2 Fliegerische Ausbildung ____________________________________________________ 30
1.5.2.3 Auswahl des Copiloten durch das Flugbetriebsunternehmen Crossair ________________ 30
1.5.2.4 Umschulungskurs auf das Flugzeugmuster Avro RJ 85/100 ________________________ 31
1.5.2.5 Besondere Vorkommnisse während der Berufslaufbahn___________________________ 31
1.5.3 Flugbegleiter A _____________________________________________________________ 31
1.5.4 Flugbegleiter B _____________________________________________________________ 32
1.5.5 Flugbegleiter C _____________________________________________________________ 32
1.5.6 Flugverkehrsleiter A _________________________________________________________ 32
1.5.7 Flugverkehrsleiter B _________________________________________________________ 33
1.5.8 Flugverkehrsleiter C _________________________________________________________ 33
1.5.9 Flugverkehrsleiter D _________________________________________________________ 33
1.5.10 Flugverkehrsleiter E _________________________________________________________ 33
1.6 Angaben zum Luftfahrzeug ______________________________________ 34
1.6.1 Flugzeug HB-IXM ___________________________________________________________ 34
1.6.1.1 Allgemeines _____________________________________________________________ 34
1.6.1.2 Triebwerk Nummer 1 ______________________________________________________ 34
1.6.1.3 Triebwerk Nummer 2 ______________________________________________________ 35
1.6.1.4 Triebwerk Nummer 3 ______________________________________________________ 35

[S.3]

=====

1.6.1.5 Triebwerk Nummer 4 ______________________________________________________ 35
1.6.1.6 Auxiliary Power Unit _______________________________________________________ 35
1.6.1.7 Navigationsausrüstung_____________________________________________________ 35
1.6.1.8 Kommunikationsausrüstung_________________________________________________ 36
1.6.2 Masse und Schwerpunkt _____________________________________________________ 36
1.6.3 Flugzeugsteuerung__________________________________________________________ 37
1.6.3.1 Primäre Flugzeugsteuerung _________________________________________________ 37
1.6.3.2 Sekundäre Flugzeugsteuerung_______________________________________________ 37
1.6.4 Triebwerke ________________________________________________________________ 37
1.6.4.1 Sichtkontrolle ____________________________________________________________ 37
1.6.4.2 Analyse der Daten von Digital Flight Data Recorder und Engine Life Computer ________ 37
1.6.4.3 Einbau Oil Indicator _______________________________________________________ 37
1.6.5 Auxiliary Power Unit _________________________________________________________ 38
1.6.5.1 Sichtkontrolle ____________________________________________________________ 38
1.6.5.2 Dokumentation des Unterhalts ______________________________________________ 38
1.6.6 Ice Detection System ________________________________________________________ 38
1.6.7 Flight Guidance System ______________________________________________________ 38
1.6.7.1 Electronic Flight Instrument System __________________________________________ 38
1.6.7.1.1 Beschreibung des Systems ______________________________________________ 38
1.6.7.1.2 Non Volatile Memories__________________________________________________ 39
1.6.7.2 Automatic Flight System ___________________________________________________ 39
1.6.7.2.1 Beschreibung des Systems ______________________________________________ 39
1.6.7.2.2 Non Volatile Memories__________________________________________________ 41
1.6.7.2.3 Verwendung des Automatic Flight System __________________________________ 41
1.6.7.3 Navigation Management System _____________________________________________ 41
1.6.7.3.1 Beschreibung des Systems ______________________________________________ 41
1.6.8 Navigationsausrüstung_______________________________________________________ 43
1.6.8.1 Inertial Reference System __________________________________________________ 43
1.6.8.1.1 Beschreibung des Systems ______________________________________________ 43
1.6.8.2 VHF-Navigation System ____________________________________________________ 45
1.6.8.2.1 Beschreibung des Systems ______________________________________________ 45
1.6.8.3 Entfernungsmessgerät – Distance Measuring Equipment __________________________ 46
1.6.8.3.1 Beschreibung des Systems ______________________________________________ 46
1.6.8.4 Air Data System __________________________________________________________ 47
1.6.8.4.1 Beschreibung des Systems ______________________________________________ 47
1.6.8.4.2 Non Volatile Memories__________________________________________________ 48
1.6.8.5 Radarhöhenmesser________________________________________________________ 48
1.6.8.5.1 Beschreibung des Systems ______________________________________________ 48
1.6.9 Befunde nach dem Unfall_____________________________________________________ 49
1.6.9.1 Electronic Flight Instrument System __________________________________________ 49
1.6.9.2 Inertial Reference System __________________________________________________ 49
1.6.9.3 VHF-Navigation System ____________________________________________________ 49
1.6.9.4 Air Data System __________________________________________________________ 50
1.6.10 Ground Proximity Warning System _____________________________________________ 50
1.6.11 ATC Transponder System_____________________________________________________ 51
1.6.12 Unterhalt des Luftfahrzeuges__________________________________________________ 52
1.6.13 Prüfung des verwendeten Treibstoffs ___________________________________________ 52
1.7 Wetter ______________________________________________________ 52
1.7.1 Zusammenfassung __________________________________________________________ 52
1.7.2 Allgemeine Wetterlage _______________________________________________________ 53
1.7.3 Streckenwetter Berlin – Zürich_________________________________________________ 53
1.7.4 Wetter im Anflugraum _______________________________________________________ 54
1.7.4.1 Bewölkung ______________________________________________________________ 54
1.7.4.1.1 Aussagen von Flugbesatzungen __________________________________________ 54
1.7.4.1.2 Messungen der Ceilometer ______________________________________________ 54
1.7.4.1.3 Synthese der Aussagen von Flugbesatzungen und der Messungen der Ceilometer __ 55
1.7.4.2 Sicht aus dem Cockpit und meteorologische Sicht _______________________________ 55

[S.4]

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1.7.4.3 Windprofil _______________________________________________________________ 55
1.7.4.4 Temperaturprofil _________________________________________________________ 55
1.7.4.5 Vereisung _______________________________________________________________ 56
1.7.4.6 Warnungen______________________________________________________________ 56
1.7.5 Wetter im Unfallgebiet _______________________________________________________ 56
1.7.5.1 Bewölkung ______________________________________________________________ 56
1.7.5.2 Niederschläge____________________________________________________________ 57
1.7.5.3 Sicht ___________________________________________________________________ 57
1.7.5.4 Wind ___________________________________________________________________ 57
1.7.6 Wetterbedingungen auf dem Flughafen Zürich ____________________________________ 57
1.7.6.1 Tagesverlauf_____________________________________________________________ 57
1.7.6.2 Wetter im Zeitpunkt des Unfalls______________________________________________ 57
1.7.6.3 Flugplatzwettermeldungen METAR ___________________________________________ 58
1.7.6.4 Wettervorhersagen TAF ____________________________________________________ 59
1.7.7 Ausgestrahlte Wetterinformationen _____________________________________________ 59
1.7.7.1 VOLMET ________________________________________________________________ 59
1.7.7.2 ATIS ___________________________________________________________________ 60
1.7.8 Wetterausstrahlungen zwischen 20:00 und 21:00 UTC _____________________________ 63
1.7.9 Astronomische Angaben______________________________________________________ 63
1.7.9.1 Sonnenstand_____________________________________________________________ 63
1.7.9.2 Mondstand ______________________________________________________________ 63
1.7.10 Pistensichtweite und meteorologische Sicht ______________________________________ 63
1.7.10.1 Pistensichtweite ________________________________________________________ 63
1.7.10.2 Meteorologische Sicht ___________________________________________________ 64
1.7.10.3 Beziehung zwischen meteorologischer Sicht und Pistensichtweite _________________ 64
1.7.10.4 Wolkenbeobachtung_____________________________________________________ 64
1.8 Navigationshilfen______________________________________________ 64
1.8.1 Generelle Einschränkungen ___________________________________________________ 64
1.8.2 Navigationshilfen für den Standard VOR/DME Approach 28 __________________________ 65
1.8.3 Weitere Navigationshilfen ____________________________________________________ 66
1.8.4 Radarüberwachung von Instrumentenanflügen ___________________________________ 66
1.9 Kommunikation _______________________________________________ 67
1.9.1 Beteiligte Flugverkehrleitstellen ________________________________________________ 67
1.9.1.1 Allgemeines _____________________________________________________________ 67
1.9.1.2 Personaleinsatz in der Anflugleitstelle _________________________________________ 67
1.9.1.3 Personaleinsatz in der Platzverkehrsleitstelle ___________________________________ 67
1.9.2 Gesprächsaufzeichnungen ____________________________________________________ 68
1.9.3 Kommunikationsanlagen _____________________________________________________ 68
1.10 Angaben zum Flughafen ________________________________________ 68
1.10.1 Allgemeines _______________________________________________________________ 68
1.10.2 Pistenausrüstung ___________________________________________________________ 69
1.10.3 Betriebskonzept ____________________________________________________________ 69
1.10.4 Rettungs-und Feuerwehrdienste _______________________________________________ 70
1.11 Flugschreiber_________________________________________________ 70
1.11.1 Digital Flight Data Recorder ___________________________________________________ 70
1.11.1.1 Technische Beschreibung_________________________________________________ 70
1.11.1.2 Unterhalt und Überwachung ______________________________________________ 71
1.11.2 Cockpit Voice Recorder ______________________________________________________ 71
1.11.2.1 Technische Beschreibung_________________________________________________ 71
1.11.2.2 Unterhalt______________________________________________________________ 72
1.11.3 Auslesen der Flugdatenschreiber _______________________________________________ 72
1.11.3.1 Qualität der CVR-Aufzeichnung ____________________________________________ 72
1.11.3.2 Qualität der FDR-Aufzeichnung ____________________________________________ 72

[S.5]

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1.12 Angaben über den Aufprall, das Wrack und die Unfallstelle______________ 73
1.12.1 Aufprall ___________________________________________________________________ 73
1.12.2 Trümmerfeld_______________________________________________________________ 73
1.13 Medizinische und pathologische Angaben ___________________________ 74
1.13.1 Kommandant ______________________________________________________________ 74
1.13.1.1 Vorgeschichte und medizinische Befunde ____________________________________ 74
1.13.1.2 Rechtsmedizinsche Befunde_______________________________________________ 74
1.13.2 Copilot ___________________________________________________________________ 74
1.13.2.1 Vorgeschichte und medizinische Befunde ____________________________________ 74
1.13.2.2 Rechtsmedizinische Befunde ______________________________________________ 74
1.14 Feuer _______________________________________________________ 75
1.14.1 Untersuchung von Brandspuren an Flugzeugtrümmern _____________________________ 75
1.14.2 Resultate der Befragung von Augenzeugen ______________________________________ 75
1.15 Überlebensmöglichkeiten _______________________________________ 75
1.15.1 Allgemeines _______________________________________________________________ 75
1.15.2 Absturzvorgang ____________________________________________________________ 76
1.15.3 Alarmierung und Rettung_____________________________________________________ 76
1.15.4 Notsender _________________________________________________________________ 77
1.16 Weitere Forschungen___________________________________________ 77
1.16.1 Begriffe und Definitionen _____________________________________________________ 77
1.16.1.1 Visual Descent Point_____________________________________________________ 77
1.16.1.2 Missed Approach Point___________________________________________________ 77
1.16.1.3 Minimum Descent Altitude/Height __________________________________________ 77
1.16.2 Überprüfung des Standard VOR/DME Approach 28 ________________________________ 77
1.16.2.1 Einleitung _____________________________________________________________ 77
1.16.2.2 Initial Approach Segment_________________________________________________ 77
1.16.2.3 Intermediate Approach Segment___________________________________________ 78
1.16.2.4 Final Approach Segment _________________________________________________ 78
1.16.2.5 Missed Approach Segment________________________________________________ 79
1.16.2.6 Anflugkarte gemäss Schweizer Luftfahrthandbuch AIP__________________________ 79
1.16.2.7 Zusammenfassung ______________________________________________________ 79
1.16.3 Vergleichsflüge im Simulator __________________________________________________ 80
1.16.3.1 Allgemeines ___________________________________________________________ 80
1.16.3.2 Ergebnisse ____________________________________________________________ 80
1.17 Angaben zu verschiedenen Organisationen und deren Führung __________ 81
1.17.1 Flugbetriebsunternehmen Crossair _____________________________________________ 81
1.17.1.1 Allgemeines ___________________________________________________________ 81
1.17.1.2 Struktur des Bereichs Flight Operations _____________________________________ 82
1.17.1.3 Flugsicherheitsabteilung__________________________________________________ 83
1.17.1.4 Fliegerische Kultur ______________________________________________________ 84
1.17.1.5 Auswahlverfahren für Copiloten____________________________________________ 84
1.17.1.5.1 Vorgaben der Joint Aviation Requirements_________________________________ 84
1.17.1.5.2 Ablauf des Verfahrens bei Crossair _______________________________________ 86
1.17.1.6 Ausbildung in Crew Resource Management __________________________________ 88
1.17.1.7 Umschulungskurs auf das Flugzeugmuster MD 80 _____________________________ 88
1.17.1.8 Regelung bezüglich Besatzungszeiten und nebenberuflichen Tätigkeiten ___________ 89
1.17.1.9 Vorschriften bezüglich Sichtreferenzen bei Non Precision Approaches______________ 89
1.17.1.10 Localizer DME Anflug auf Piste 03 in Lugano (heute IGS approach Piste 01) ________ 91
1.17.1.11 Prozessabläufe im Flugzeugunterhalt _______________________________________ 92
1.17.1.11.1 Höhenmesser Wartung _______________________________________________ 92
1.17.1.11.2 DFDR Kalibrierung ___________________________________________________ 92
1.17.1.11.3 APU Trouble Shooting ________________________________________________ 93
1.17.2 Aufsichtsbehörde ___________________________________________________________ 93
1.17.2.1 Allgemeines ___________________________________________________________ 93

[S.6]

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1.17.2.2 Struktur ______________________________________________________________ 93
1.17.2.3 Sicherheits-Audit durch die ICAO___________________________________________ 94
1.17.2.4 Vorschriften bezüglich Einsatzzeiten ________________________________________ 95
1.17.2.5 Verhältnis der Crossair zur Aufsichtsbehörde _________________________________ 95
1.17.3 Flugschule Horizon Swiss Flight Academy ________________________________________ 96
1.17.4 Flugsicherung ______________________________________________________________ 96
1.17.4.1 Allgemeines ___________________________________________________________ 96
1.17.4.2 Anflugleitstelle _________________________________________________________ 96
1.17.4.3 Platzverkehrsleitstelle____________________________________________________ 97
1.17.5 Flughafen Zürich AG (Unique) _________________________________________________ 97
1.17.5.1 Allgemeines ___________________________________________________________ 97
1.17.5.2 Vorfeldverkehrsleitung – Apron Control______________________________________ 97
1.17.5.3 Rolle von Unique bei der Umsetzung des Staatsvertrages Schweiz-Deutschland______ 97
1.17.5.4 Einfluss der Unique auf die Verkehrsabwicklung_______________________________ 98
1.17.6 MeteoSchweiz______________________________________________________________ 98
1.17.6.1 Allgemeines ___________________________________________________________ 98
1.17.6.2 Prozess Flugwetter ______________________________________________________ 99
1.17.6.3 Flugwetterdienst auf dem Flughafen Zürich __________________________________ 99
1.18 Zusätzliche Angaben __________________________________________ 100
1.18.1 Trainingsgeräte ___________________________________________________________ 100
1.18.2 Eintragung von Flughindernissen in Anflugkarten_________________________________ 100
1.18.3 Relevante Sicherheitsempfehlungen aus früheren Untersuchungen___________________ 100
1.18.3.1 Einleitung ____________________________________________________________ 100
1.18.3.2 Unfall Alitalia Flugnummer AZA 404 am Stadlerberg, Zürich ____________________ 100
1.18.3.3 Unfall Crossair Flugnummer CRX 498 bei Nassenwil, Zürich_____________________ 101
1.19 Neue Untersuchungsmethoden __________________________________ 101
1.19.1 Analyse von Non Volatile Memories____________________________________________ 101
1.19.1.1 Einleitung ____________________________________________________________ 101
1.19.1.2 Digital Air Data Computer _______________________________________________ 102
1.19.1.3 EFIS Symbol Generator Unit _____________________________________________ 102
1.19.1.4 Digital Flight Guidance Computer _________________________________________ 102

2 Analyse __________________________________________________ 103
2.1 Technische Aspekte ___________________________________________ 103
2.1.1 Flight Guidance System _____________________________________________________ 103
2.1.1.1 Electronic Flight Instrument System _________________________________________ 103
2.1.1.1.1 Zuverlässigkeit_______________________________________________________ 103
2.1.1.1.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges ___________________________________ 103
2.1.1.2 Auto Flight System _______________________________________________________ 103
2.1.1.2.1 Zuverlässigkeit_______________________________________________________ 103
2.1.1.2.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges ___________________________________ 103
2.1.1.3 Navigation Management System ____________________________________________ 104
2.1.1.3.1 Zuverlässigkeit_______________________________________________________ 104
2.1.1.3.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges ___________________________________ 104
2.1.2 Flugzeugsteuerung_________________________________________________________ 105
2.1.3 Navigationsausrüstung______________________________________________________ 105
2.1.3.1 Inertial Reference System _________________________________________________ 105
2.1.3.1.1 Zuverlässigkeit_______________________________________________________ 105
2.1.3.1.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges ___________________________________ 105
2.1.3.2 VHF-Navigationssystem ___________________________________________________ 105
2.1.3.2.1 Zuverlässigkeit_______________________________________________________ 105
2.1.3.2.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges ___________________________________ 105
2.1.3.3 Entfernungsmessgerät – Distance Measuring Equipment _________________________ 106
2.1.3.3.1 Zuverlässigkeit_______________________________________________________ 106
2.1.3.3.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges ___________________________________ 106
2.1.3.4 Air Data System _________________________________________________________ 106

[S.7]

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2.1.3.4.1 Zuverlässigkeit_______________________________________________________ 106
2.1.3.4.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges ___________________________________ 106
2.1.3.5 Radarhöhenmesser_______________________________________________________ 107
2.1.3.5.1 Zuverlässigkeit_______________________________________________________ 107
2.1.3.5.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges ___________________________________ 107
2.1.3.6 ATC Transponder System__________________________________________________ 107
2.1.3.6.1 Zuverlässigkeit_______________________________________________________ 107
2.1.3.6.2 Verfügbarkeit während des Unfallfluges ___________________________________ 107
2.1.4 Unterhalt_________________________________________________________________ 107
2.1.5 Lufttüchtigkeit ____________________________________________________________ 108
2.1.6 Überlebensmöglichkeiten ____________________________________________________ 108
2.2 Menschliche, betriebliche und organisatorische Aspekte_______________ 108
2.2.1 Das „SHEL“-Modell _________________________________________________________ 108
2.2.2 Kommandant (L) __________________________________________________________ 109
2.2.2.1 Vorgeschichte___________________________________________________________ 109
2.2.2.2 Verhalten während des Unfallfluges _________________________________________ 111
2.2.2.3 Medizinische Aspekte _____________________________________________________ 112
2.2.3 Copilot (L)________________________________________________________________ 113
2.2.3.1 Allgemeines ____________________________________________________________ 113
2.2.3.2 Medizinische Aspekte _____________________________________________________ 114
2.2.4 Zusammenwirken zwischen Kommandant und Copilot (L-L) ________________________ 114
2.2.4.1 Allgemeines ____________________________________________________________ 114
2.2.4.2 Fortsetzung des Fluges unter die Mindesthöhe für den Anflug_____________________ 114
2.2.4.3 Crew Resource Management _______________________________________________ 115
2.2.5 Zusammenwirken zwischen Flugbesatzung und Flugzeug (L-H)______________________ 116
2.2.5.1 Allgemeines ____________________________________________________________ 116
2.2.5.2 Einsatz der Flugführungs- und Navigationsausrüstung ___________________________ 116
2.2.5.3 Warnungen_____________________________________________________________ 118
2.2.5.4 Call Outs _______________________________________________________________ 119
2.2.5.5 Fehlende Hindernisse auf den Anflugkarten ___________________________________ 119
2.2.6 Beziehung zwischen Flugbesatzung und Verfahren (L-S) ___________________________ 119
2.2.6.1 Allgemeines ____________________________________________________________ 119
2.2.6.2 Übergang vom Instrumentenflug zum Sichtflug ________________________________ 119
2.2.6.3 Konfiguration während eines non precision approach____________________________ 120
2.2.6.4 Altitude setting während eines non precision approach __________________________ 120
2.2.7 Schnittstelle Flugbesatzung – Umgebung (L-E)___________________________________ 121
2.2.7.1 Allgemeines ____________________________________________________________ 121
2.2.7.2 Voraus fliegende Flugzeuge ________________________________________________ 121
2.2.7.3 Wettersituation und Wetterminima __________________________________________ 121
2.2.7.4 Flugsicherung ___________________________________________________________ 122
2.2.7.4.1 Personaleinsatz ______________________________________________________ 122
2.2.7.4.2 Auswahl des Anflugverfahrens __________________________________________ 122
2.2.7.4.3 Durchführung des Standard VOR/DME Approach 28 _________________________ 123
2.2.7.4.4 Radarüberwachung ___________________________________________________ 123
2.2.7.4.5 Minimum Safe Altitude Warning System___________________________________ 123
2.2.7.5 Auslegung des Anfluges___________________________________________________ 123
2.2.7.6 Flugbetriebsunternehmen _________________________________________________ 124
2.2.7.7 Aufsichtsbehörde ________________________________________________________ 125

3 Schlussfolgerungen_________________________________________ 127
3.1 Befunde ____________________________________________________ 127
3.1.1 Technische Aspekte ________________________________________________________ 127
3.1.2 Besatzung________________________________________________________________ 127
3.1.3 Flugverlauf _______________________________________________________________ 128
3.1.4 Rahmenbedingungen _______________________________________________________ 129
3.2 Ursachen ___________________________________________________ 130

[S.8]

=====

4 Sicherheitsempfehlungen und Massnahmen zur Verbesserung der
Flugsicherheit _____________________________________________ 132
4.1 Sicherheitsempfehlungen vom 11. April 2002 _______________________ 132
4.1.1 Crewpairing – Zusammenstellung von Flugbesatzungen ___________________________ 132
4.1.1.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 132
4.1.1.2 Sicherheitsempfehlung 2002-1 (Nr. 33) ______________________________________ 132
4.1.1.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt vom 6. Mai 2002 ________________ 132
4.1.2 Überprüfung der Leistungen von Piloten ________________________________________ 133
4.1.2.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 133
4.1.2.2 Sicherheitsempfehlung 2002-2 (Nr. 34) ______________________________________ 133
4.1.2.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt vom 6. Mai 2002 ________________ 133
4.1.2.4 Sicherheitsempfehlung 2002-3 (Nr. 35) ______________________________________ 134
4.1.2.5 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt vom 6. Mai 2002 ________________ 134
4.1.3 Altitude Setting während eines Non Precision Approach____________________________ 135
4.1.3.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 135
4.1.3.2 Sicherheitsempfehlung 2002-4 (Nr. 36) ______________________________________ 135
4.1.3.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt (BAZL) vom 6. Mai 2002 __________ 135
4.1.4 Terrain Awareness and Warning System________________________________________ 136
4.1.4.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 136
4.1.4.2 Sicherheitsempfehlung 2002-5 (Nr. 37) ______________________________________ 136
4.1.4.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt (BAZL) vom 6. Mai 2002 __________ 136
4.1.5 System der Wetterbeobachtung ______________________________________________ 137
4.1.5.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 137
4.1.5.2 Sicherheitsempfehlung 2002-6 (Nr. 38) ______________________________________ 137
4.1.5.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt (BAZL) vom 5. Dezember 2003_____ 137
4.1.6 Installation eines Minimum Safe Altitude Warning System (MSAW) für den Anflugsektor der
Piste 28 in Zürich-Kloten ____________________________________________________________ 138
4.1.6.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 138
4.1.6.2 Sicherheitsempfehlung 2002-7 (Nr. 39) ______________________________________ 138
4.1.6.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt (BAZL) vom 5. Dezember 2003_____ 138
4.1.7 Eintragung von Flughindernissen im Jeppesen Route Manual _______________________ 139
4.1.7.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 139
4.1.7.2 Sicherheitsempfehlung 2002-8 (Nr. 40) ______________________________________ 139
4.1.7.3 Stellungnahme des Bundesamtes für Zivilluftfahrt (BAZL) vom 5. Dezember 2003_____ 139
4.2 Sicherheitsempfehlungen vom 2. Oktober 2003 _____________________ 140
4.2.1 Definition und Publikation eines Visual Descent Points _____________________________ 140
4.2.1.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 140
4.2.1.2 Sicherheitsempfehlung Nr. 94 ______________________________________________ 140
4.2.1.3 Stellungnahme des BAZL __________________________________________________ 140
4.2.2 Publizierte Mindestsichtweiten bei Non Precision Approaches _______________________ 140
4.2.2.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 140
4.2.2.2 Sicherheitsempfehlung Nr. 95 ______________________________________________ 140
4.2.2.3 Stellungnahme des BAZL __________________________________________________ 140
4.2.3 Darstellung des Geländeprofils auf Anflugkarten _________________________________ 140
4.2.3.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 140
4.2.3.2 Sicherheitsempfehlung Nr. 96 ______________________________________________ 140
4.2.3.3 Stellungnahme des BAZL __________________________________________________ 141
4.2.4 Besatzungszeiten __________________________________________________________ 141
4.2.4.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 141
4.2.4.2 Sicherheitsempfehlung Nr. 97 ______________________________________________ 141
4.2.4.3 Stellungnahme des BAZL __________________________________________________ 141
4.2.5 Verbesserung des Qualitätsystems von Flugbetriebsunternehmen____________________ 141
4.2.5.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 141
4.2.5.2 Sicherheitsempfehlung Nr. 98 ______________________________________________ 141
4.2.5.3 Stellungnahme des BAZL __________________________________________________ 141
4.2.6 Abnahme von Fähigkeitsnachweisen und Befähigungsüberprüfungen _________________ 142

[S.9]

=====

4.2.6.1 Sicherheitsdefizit ________________________________________________________ 142
4.2.6.2 Sicherheitsempfehlung Nr. 99 ______________________________________________ 142
4.2.6.3 Stellungnahme des BAZL __________________________________________________ 142
4.3 Seit dem Unfall getroffene Massnahmen zur Verbesserung der Flugsicherheit___________________________________________________
143
4.3.1 Stellungnahme von Swiss vom 14. Februar 2003 _________________________________ 143
4.3.2 Stellungnahme von Swiss vom 8. Dezember 2003 ________________________________ 146

Anhang 1: Zeitliche Abfolge wesentlicher Ereignisse
Anhang 2: Eingebauter Oil Indicator
Anhang 3: Warning Envelope of the Ground Proximity Warning System (GPWS)
Anhang 4: Anflugprofil des Unfallfluges CRX 3597
Anhang 5: Rekonstruktion des Anfluges auf Piste 28 im Simulator
Anhang 6: Localizer DME Piste 03 in Lugano (heute IGS approach Piste 01)
Anhang 7: Anflugkarte des Schweizer Luftfahrthandbuches AIP, LSZH AD 2.24.10.7-1
Anhang 8: Anflugkarte 13-2 Zürich, Schweiz, Jeppesen Inc.
Anhang 9: Graphische Zusammenstellung der Resultate von line, route und
simulator checks des Kommandanten
Anhang 10: Detailliertes Anflugprofil des Fluges CRX 3597
Anhang 11: Graphische Darstellung des final segment des standard VOR/DME approach 28

[S.10]

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Schlussbericht

Schlussbericht zum Absturz von Crossair 3597, Absturzdaten und Zusammenfassung

Halter: Crossair Limited Company for Regional European
Air Transport, CH-4002 Basel
Flugzeugmuster und Ausführung: AVRO 146-RJ100
Eintragungsstaat: Schweiz
Eintragungszeichen: HB-IXM
Eigentümer: Crossair Limited Company for Regional European
Air Transport, CH-4002 Basel

[Der Ort des Absturz von Crossair 3597]

Unfallort: Geissbühl, [Hügel Langetholz], Gemeinde Bassersdorf ZH [zwischen Bassersdorf und Birchwil]

Koordinaten der ersten Baumberührung:
Schweizer Koordinaten: 689 607/256 564
Geographische Breite: N 47° 27’ 14’’
Geographische Länge: E 008° 37’ 37’’
Höhe der Baumwipfel: 565 m/M
1854 ft AMSL [565 m.ü.M.]

Mittlere Koordinaten der Wrackendlage:
Schweizer Koordinaten: 689 350/256 600
Geographische Breite: N 47° 27’ 15’’
Geographische Länge: E 008° 37’ 24’’
Ortshöhe: 515 m/M
1690 ft AMSL [515 m.ü.M.]
4050 m vor Beginn der Piste 28 des Flughafens Zürich, 150 m nördlich der Pistenachse
Datum und Zeit: 24. November 2001 um 21:07 UTC [22:07 MEZ]

Zusammenfassung

Kurzdarstellung

Am 24. November 2001 startete um 20:01 UTC [21:01 MEZ], in Dunkelheit, auf der Piste 26L des Flughafens Berlin-Tegel das Flugzeug AVRO 146-RJ100 mit dem Eintragungszeichen HB-IXM der Fluggesellschaft Crossair, zum Linienflug CRX 3597 nach Zürich. Um 20:58:50 UTC [21:58:50 MEZ] erhielt die Maschine, nach einem ereignislosen Flug, die Freigabe für einen standard VOR/DME approach 28 des Flughafens Zürich. Vor dem Unfallflugzeug landete eine Embraer EMB 145 mit der Flugnummer CRX 3891 auf der Piste 28 des Flughafens Zürich. Die Besatzung meldete dem Kontrollturm, dass das Wetter annähernd dem Minimum für diese Piste entspreche [S.11].

[Giga-Lüge im Abschlussbericht: Der Flug war nicht "ereignisnos"
Der Flug von Crossair 3597 war alles andere als "ereignislos", zuerst war für die Landung in Zürich-Kloten die Piste 14 vorgesehen. Ausserdem hatte der Flug 10 Minuten Verspätung, weil man in Berlin noch 10 Minuten auf 21 Passagiere gewartet hatte, die nicht kamen. Diese 10 Minuten kosteten unter anderem den Anflug auf Piste 14, und Flugkapitän Lutz war wütend, dass ihm deswegen der gefährliche Anflug auf Piste 28 bei Nacht und Nebel ohne ILS-System aufgezwungen wurde].

=====

Um 21:05:21 UTC [22:05:21 MEZ] meldete sich Flug CRX 3597 auf der Frequenz der Platzverkehrsleitstelle. Als die Maschine um 21:06:10 UTC [22:06:10 MEZ] die minimum descent altitude (MDA) [Mindestsinkhöhe] von 2390 ft QNH [728,5m.ü.M.] erreichte, erwähnte der Kommandant gegenüber dem Copiloten, dass er über eine gewisse Sicht auf den Boden verfüge und setzte den Sinkflug fort [statt mit dem weiteren Sinkflug zuzuwarten, bis die Piste in Sicht kommt].

Um 21:06:36 UTC [22:06:36 MEZ] kollidierte das Flugzeug [nach dem Versuch eines Durchstartemanövers] mit Baumwipfeln und schlug anschliessend auf dem Boden auf. Bei diesem Aufprall fing das Flugzeug Feuer. 21 Fluggäste und drei Besatzungmitglieder erlagen ihren Verletzungen auf der Unfallstelle, sieben Passagiere und zwei Besatzungsmitglieder überlebten den Unfall.

Untersuchung [und Sicherheitsempfehlungen]

Das Büro für Flugunfalluntersuchungen (BFU) bildete eine Untersuchungsgruppe zur Untersuchung von Flugunfällen von Grossflugzeugen mit Katastrophencharakter. Gemäss Anhang 13 des Abkommens über die Internationale Zivilluftfahrt (ICAO Annex 13) haben die Herstellerstaaten des Flugzeuges und die Heimatländer der Fluggäste die Möglichkeit, bevollmächtigte Vertreter zur Untersuchung zu entsenden. Von dieser Möglichkeit machten das Vereinigte Königreich Grossbritannien und Nordirland (UK) als Herstellerstaat des Flugzeuges und die Bundesrepublick Deutschland (BRD) als Vertreter von hinterbliebenen deutschen Staatsangehörigen Gebrauch.

Der Unfall ist darauf zurückzuführen, dass die Maschine im Endanflug des standard VOR/DME approach 28 in Eigennavigation gegen einen bewaldeten Höhenzug flog (controlled flight into terrain – CFIT), weil die Flugbesatzung unter Instrumentenflugbedingungen den Sinkflug unter die Mindesthöhe für den Anflug fortsetzte, ohne über
die dazu notwendigen Voraussetzungen zu verfügen. Die Flugbesatzung leitete das Durchstartmanöver zu spät ein.

Die Untersuchung hat folgende kausale Faktoren für den Unfall ermittelt:
• Der Kommandant unterschritt die Mindesthöhe für den Anflug (minimum descent altitude – MDA) des standard VOR/DME approach 28, ohne über Sichtkontakt zur
Anflugbefeuerung bzw. zur Piste zu verfügen.
• Der Copilot unternahm keinen Versuch, die Weiterführung des Fluges unter die minimum descent altitude zu verhindern.

Folgende Faktoren haben zur Entstehung des Unfalls beigetragen:
• Im Anflugsektor der Piste 28 des Flughafens Zürich war kein System vorhanden, welches bei Unterschreitung einer Sicherheitsmindesthöhe einen Alarm auslöst (minimum safe altitude warning – MSAW).
• Die Verantwortlichen des Flugbetriebsunternehmens haben über lange Zeit die fliegerische Leistung des Kommandanten nicht zutreffend bewertet. Dort wo Schwächen
erkennbar waren, ergriffen sie keine zweckmässigen Massnahmen.
• Das Konzentrations- und Entscheidungsvermögen des Kommandanten sowie seine Fähigkeit zur Analyse komplexer Vorgänge waren aufgrund von Übermüdung beeinträchtigt.
• Die Aufgabenverteilung der Flugbesatzung während des Anfluges war nicht zweckmässig und entsprach nicht den Verfahrensvorgaben des Flugbetriebsunternehmens [S.12].

=====

• Der Höhenzug, den das Flugzeug berührte, war auf der Anflugkarte, welche die Flugbesatzung verwendet hatte, nicht eingetragen.
• Die auf dem Flughafen ermittelte meteorologische Sicht war für den Anflug auf Piste 28 nicht repräsentativ, weil sie nicht der tatsächlichen Flugsicht im Anflugsektor entsprach.
• Die zum Unfallzeitpunkt gültigen Sichtminima, um den standard VOR/DME approach 28 in Betrieb zu nehmen, waren unzweckmässig.

Im Rahmen der Untersuchung wurden durch das Büro für Flugunfalluntersuchungen dreizehn Sicherheitsempfehlungen zu folgenden Themen ausgesprochen:
• Altitude setting während eines non precision approach
• Terrain awareness and warning system
• System der Wetterbeobachtung
• Installation eines minimum safe altitude warning (MSAW) system für den Anflugsektor der Piste 28 in Zürich Kloten
• Eintragung von Flughindernissen im Jeppesen route manual
• Publikation eines visual descent points
• Mindestsichtweiten bei non precision approaches
• Geländeprofil auf Anflugkarten
• Crewpairing – Zusammenstellung von Flugbesatzungen
• Überprüfung der Leistungen von Piloten
• Besatzungszeiten
• Verbesserung des Qualitätssystems von Flugbetriebsunternehmen
• Abnahme von Fähigkeitsnachweisen und Befähigungsüberprüfungen [S.13].

[Giga-Lüge im Abschlussbericht: Die Karten hatten sehr wohl Geländeprofile
Geländeprofile auf den Anflugkarten waren VORHANDEN, aber die gefährlichen Hügel und Flughindernisse fehlten nicht nur auf den Karten, sondern auch in den Profilen. Es ist eigenartig, dass im Anhang des Abschlussberichts diese Kartenprofile abgebildet sind. Scheinbar hat das Bundesamt für Unfallverhütung (BfU) auch manchmal den Kopf verloren...].

=====

1 Festgestellte Tatsachen

1.1 Vorgeschichte und Flugverlauf
1.1.1 Vorgeschichte

1.1.1.1 Flugzeug

Abschlussbericht über den Absturz von Crossair 3597, Kapitel 1: Festgestellte Tatsachen, Seite 14

Das Flugzeug HB-IXM führte unmittelbar vor dem Unfall die folgenden Flüge durch:
Datum Flugnummer - Flug von Startzeit (UTC) - Flug nach Landezeit (UTC)

23.11.01 LX 209 Tessaloniki 03:00 Zürich 06:02
23.11.01 LX 3532 Zürich 06:57 Frankfurt 08:00
23.11.01 LX 3533 Frankfurt 09:12 Zürich 10:09
23.11.01 LX 3234 Zürich 11:17 Tunis 13:05
23.11.01 LX 3235 Tunis 14:00 Zürich 16:22
23.11.01 LX 3628 Zürich 17:37 Mailand 18:35
23.11.01 LX 3629 Mailand 19:10 Zürich 20:01
23.11.01 LX 208 Zürich 20:57 Tessaloniki 23:17
24.11.01 LX 209 Tessaloniki 03:10 Zürich 06:03
24.11.01 LX 3790 Zürich 07:00 Amsterdam 08:25
24.11.01 LX 3791 Amsterdam 08:55 Zürich 10:10
24.11.01 LX 3450 Zürich 11:15 Ljubliana 12:14
24.11.01 LX 3451 Ljubliana 13:03 Zürich 14:09
24.11.01 LX 3596 Zürich 17:54 Berlin-Tegel 19:30

In der deferred defect list (DDL) fanden sich folgende Eintragungen:
• ATA 21 Flt. Deck temp. in auto mode difficult to control. In full cool duct temp. rises up to 70 – 80°. Please use man. temp. control, xfer to DD acc MEL 21-60-5.
• ATA 49 Crew reported APU needs always two attempts to start. Following parts are already replaced:
• Igniter plugs
• Fuel filter
• Start fuel manifold
• FCU
• APU bleed valve
• Start solenoid Further T/S needed.
• ATA 30 Please perform reinspection of aileron and elevator after use of deicing
fluid type IV acc. P/H 1.3 “WINTER OPS” [S.14]

=====

1.1.1.2 Flugbesatzung

1.1.1.2.1 Kommandant - [Flugstunden und Flüge von Flugkapitän Lutz am Vortag, 23.11.2001]

Am 23. November 2001 traf sich der Kommandant ungefähr um 05:00 UTC [6:00 MEZ] im general aviation center (GAC) des Flughafens Zürich mit einem Flugschüler. Dieser Zeitpunkt entspricht dem Beginn seiner fliegerischen Tätigkeit an diesem Tag. Zwischen 06:15 UTC [7:15 MEZ] und 07:20 UTC [8:20 MEZ] führte er mit diesem einen Schulungsflug nach Instrumentenflugregeln (instrument flight rules – IFR) im Auftrag der Flugschule Horizon Swiss Flight Academy nach Friedrichshafen (D) durch. Um 07:34 UTC [8:34 MEZ] traten die beiden den Rückflug nach Zürich an, wo sie um 08:57 UTC eintrafen. Anschliessend war der Kommandant für vier Linienflüge bei der Crossair eingesetzt. Zwischen 11:02 UTC [12:02 MEZ] und 13:09 UTC [14:09 MEZ] führte er einen Flug nach Tirana (AL) durch. Der Rückflug nach Zürich dauerte von 13:53 UTC [14:53 MEZ] bis 16:16 UTC [17:16 MEZ]. Um 17:37 UTC [18:37 MEZ] startete der Kommandant erneut zu einem Linienflug nach Milano-Malpensa (I), wo die Landung um 18:35 UTC [19:35 MEZ] erfolgte. Um 19:10 UTC flog der Kommandant wieder zurück nach Zürich. Nach der Landung um 20:01 UTC beendete er seinen Dienst um 20:31 UTC [21:31 MEZ] nach einer gesamten Flugdienstzeit von 15 Stunden und 31 Minuten. Aufgrund des Wohnorts des Kommandanten musste unter günstigen Verkehrsbedingungen mit einem Arbeitsweg von ungefähr einer halben Stunde gerechnet werden.

[Flugstunden und Flüge am Unfalltag, 24.11.2001]

Am 24. November 2001 traf der Kommandant nach einer Ruhezeit von 10 Stunden und 59 Minuten um 07:30 UTC wieder im GAC des Flughafens Zürich ein, um mit einer
Flugschülerin einen IFR-Ausbildungsflug im Auftrag der Flugschule Horizon Swiss Flight Academy durchzuführen. Der Abflug von Zürich erfolgte um 09:34 UTC [10:34 MEZ] und die Landung in Donaueschingen-Villingen (D) um 10:20 UTC [11:20 MEZ]. Eine halbe Stunde später, um 10:50 UTC [11:50 MEZ], flogen die beiden nach Friedrichshafen (D) weiter, wo sie um 11:36 UTC [12:36 MEZ] landeten. Der Rückflug von Friedrichshafen nach Zürich dauerte von 11:53 UTC [12:53 MEZ] bis um 12:27 UTC [13:27 MEZ]. Wie die Flugschülerin ausführte, war die Nachflugbesprechung (debriefing) um 13:30 UTC [14:30 MEZ] beendet.

Der Abflug von Crossair Flugnummer CRX 3596 nach Berlin-Tegel war für 17:20 UTC [18:20 MEZ] vorgesehen und erfolgte um 17:54 UTC [18:54 MEZ].

1.1.1.2.2 Copilot - [Flüge am Vortag]

Am 23. November 2001 war der Copilot bei Crossair auf vier Linienflügen eingesetzt. Er trat seinen Dienst um 11:50 UTC [12:50 MEZ[ an und verliess Zürich um 13:23 UTC [14:23 MEZ] Richtung Budapest (H), wo seine Maschine um 15:04 UTC [16:04 MEZ] landete. Zwischen 16:07 UTC [17:07 MEZ] und 17:45 UTC [18:45 MEZ] flog der Copilot nach Zürich zurück und anschliessend um 18:40 UTC [19:40 MEZ[ weiter nach Düsseldorf (D). Die Landung in Düsseldorf erfolgte um 20:05 UTC [21:05 MEZ] und der Rückflug nach Zürich begann um 20:30 UTC [21:30 MEZ]. Um 21:35 UTC [22:35 MEZ] landete der Copilot in Zürich und beendete seinen Dienst nach einer Flugdienstzeit von 10 Stunden und 15 Minuten um 22:05 UTC [23:05 MEZ[. Für die Fahrt zwischen seinem Wohnort und dem Flughafen Zürich sind ungefähr 45 Minuten zu veranschlagen.

Die Lebenspartnerin des Copiloten gab zu Protokoll, dass der Copilot diesen Arbeitstag als sehr anstrengend bezeichnet und sich sehr erschöpft gefühlt habe. Nach einer Ruhezeit von 18 Stunden und 15 Minuten begann der Copilot am 24. November 2001 um 16:20 UTC [17:20 MEZ] seinen Dienst auf dem Flughafen Zürich. Der Abflug von Crossair Flugnummer CRX 3596 nach Berlin-Tegel war für 17:20 UTC [18:20 MEZ] vorgesehen und erfolgte um 17:54 UTC [18:54 MEZ] [S.15].

=====

1.1.2 Flugverlauf
1.1.2.1 Flugvorbereitung - [der Hinflug von Zürich nach Berlin am 24.11.2001]

Unmittelbar vor dem Unfallflug war das Flugzeug HB-IXM am 24. November 2001 für den Linienflug CRX 3596 von Zürich nach Berlin-Tegel eingesetzt, wo es um 19:25 UTC [20:25 MEZ] landete. Die Besatzung war dieselbe wie auf dem folgenden Sektor mit Flugnummer CRX 3597. Nach der Landung in Berlin erreichte die Maschine um 19:30 UTC [20:30 MEZ], d.h. 40 Minuten nach der geplanten Zeit, die Fluggastbrücke 11 und die Passagiere verliessen das Flugzeug. Es wurde keine Betankung durchgeführt, da die Maschine noch über einen Treibstoffvorrat (actual block fuel) von 5650 kg verfügte. Für den Rückflug war laut Planung ein Treibstoffbedarf (minimum block fuel) von 4893 kg vorgesehen. Standardmässig wurde das retourcatering auf dem Hinflug mitgeführt. Während der Bodenzeit fand eine Reinigung der Fluggastkabine statt. Der ramp handling agent übermittelte der Besatzung das load sheet. Gemäss diesem Mitarbeiter verliess der Kommandant das Flugzeug, vermutlich um eine routinemässige Aussenkontrolle durchzuführen. Zwischen dem Kommandanten und dem ramp handling agent fand ein kurzes Gespräch statt. Letzterer beschrieb das Verhalten des Kommandanten als normal. Insbesondere fielen ihm keine Anzeichen von Stress oder Eile auf.

[Es fehlen 21 Passagiere von 49 Passagieren - nur 28 Passagiere anwesend]

Während der Bodenzeit verblieb der Copilot in der Maschine. Für den Flug CRX 3597 wurden 28 Passagiere und 23 Gepäckstücke eingecheckt. Aufgrund der Buchung waren 49 Passagiere vorgesehen. Eine Gruppe von 21 Reisenden erschien nicht. Es wurde keine Fracht transportiert. Zwischen 19:40 UTC [20:40 MEZ] und 19:45 UTC [20:45 MEZ] bestiegen die Passagiere das Flugzeug.

1.1.2.2 Der Flug von Berlin-Tegel nach Zürich

Der Kommandant war pilot flying (PF) und der Copilot war pilot not flying (PNF) und damit unter anderem während des gesamten Fluges für den Funkverkehr mit den Flugverkehrsleitstellen verantwortlich. Sämtliche Funkgespräche zwischen den verschiedenen Flugverkehrsleitstellen und der Besatzung von Flug CRX 3597 während des Fluges von Berlin-Tegel nach Zürich wurden auf Englisch geführt. Die Gespräche zwischen den Besatzungsmitgliedern im Cockpit fanden vorwiegend auf Schweizerdeutsch statt. Es liegen weder Hinweise auf Missverständnisse zwischen den beiden Piloten, noch auf Missverständnisse zwischen den Flugverkehrsleitern und der Besatzung vor.

[Giga-Lüge im Abschlussbericht: Grosses Missverständnis beim Landeanflug auf Piste 28, das zum Absturz führte
Der Copilot protestierte nicht beim Unterschreiten der Mindestflughöhe beim Anflug auf Piste 28. Er meinte wohl, der Flugkapitän könne sich diese Marotte erlauben. Dieses Missverständnis sollte tödlich enden].

[10 Minuten Verspätung durch vergebliches Warten auf 21 Passagiere]

Um 19:48 UTC [20:48 MEZ] verlangte die Besatzung die Anlassfreigabe (start up clearance) und den push back. Sie bestätigte dabei, die ATIS-Meldung „GOLF“ erhalten zu haben. Die ATCStelle ground informierte die Besatzung, dass zum gegenwärtigen Zeitpunkt die ATISInformation „INDIA“ gültig sei und erteilte die Freigabe zum Anlassen der Triebwerke. Zusammen mit dem standard instrument departure (SID) „Magdeburg 4L“ wurde der Transpondercode 3105 zugewiesen. Um 19:50 UTC [20:50 MEZ], d.h. 10 Minuten nach der geplanten Zeit, wurde die Fluggastbrücke 11 entfernt und zwei Minuten später konnte CRX 3597 zurückgeschoben werden, nachdem an der benachbarten Fluggastbrücke 10 ein anderes Flugzeug angedockt hatte. Um 19:56 UTC [20:56 MEZ] wurde die Maschine angewiesen „via the bridge“ zur holding position der Piste 26L zu rollen. Nachdem die Maschine die Freigabe zum Eindrehen auf die Piste erhalten hatte, blieben die Rollhaltebalken der Piste 26L weiter eingeschaltet. Die Besatzung beanstandete dies und rollte erst nach dem Verlöschen der Rollhaltebalken auf die Piste. Um 20:01 UTC [21:01 MEZ] hob CRX 3597 von der Startbahn ab und wurde später von der Abflugleitstelle nach Flugfläche (flightlevel – FL) 160 freigegeben [S.16].

=====

Sowohl die Funkgespräche als auch das Flugprofil dieser ersten Phase des Fluges zeigten keine Besonderheiten. Die Aufzeichnungen des cockpit voice recorder (CVR) reichen zurück bis 20:36 UTC [21:36 MEZ]. Zu diesem Zeitpunkt flog die Maschine auf FL 270 im Kontrollbereich von Rhein Radar.

[Pistenzustandsbericht von Piste 14 - Sinkflug in Richtung Piste 14]

Zwischen 20:36:48 UTC [21:36 MEZ] und 20:37:23 UTC [21:37 MEZ] entschlüsselte der Copilot den Pistenzustandsbericht des Flughafens Zürich. Auf die Feststellung, dass die Bremswirkung nicht angegeben sei, reagierte der Kommandant mit einer rund zwei Minuten dauernden ausführlichen Erklärung über die Interpretation eines Pistenzustandsberichts. Um 20:40 UTC [21:40 MEZ] wurde das Flugzeug für einen Sinkflug nach FL 240 freigegeben. Um 20:42 UTC [21:42 MEZ] erfolgte die Freigabe für einen weiteren Sinkflug nach FL 160. In dieser Phase erklärte der Kommandant als PF dem Copiloten, wie der Anflug zur Landung durchgeführt werden sollte (approach briefing). Die Grundlage seiner Besprechung bildete die Erwartung eines Instrumentenanfluges auf Piste 14 (ILS 14) in Zürich-Kloten nach Standardverfahren.

Während dieses approach briefing wies der Copilot um 20:43:44 UTC [21:43 MEZ] auf eine zu hohe Geschwindigkeit hin: „Mer chömed glaub mit de speed ächli in rote Bereich ine“. – Wir kommen, glaube ich, mit der speed etwas in den roten Bereich. Der Kommandant antwortete: „Ja, ja, ja, uuh, ja, isch mer devo gloffe, sorry. Mues en echli zrugg näh… so, das isch… zwenig zrugg gschruubet, hä“. – Ja, ja, ja, uuh, ja, ist mir davongelaufen, sorry. Muss ihn etwas zurück nehmen… so… das ist… zuwenig zurück geschraubt, hä. Die Einstellung der Navigationsinstrumente (NAV setting) überliess der Kommandant dem Copiloten: „Denn, äh, s’NAV setting isch up to you. Final NAV setting wär zwei Mal d’ILS“ – Dann, äh, das NAV setting ist up to you. Final NAV setting wäre zwei Mal die ILS. Die Besatzung hatte zwischen 20:20 UTC [21:20 MEZ] und 20:36 UTC [21:36 MEZ] die ATIS-Meldung „KILO“ empfangen, welche einen Anflug über das Instrumentenlandesystem auf Piste 14 vorsah.

Um 20:40:10 UTC [21:40 MEZ] wechselte die ATIS-Ausstrahlung auf den Kennbuchstaben „LIMA“, beinhaltend die Änderung der Landepiste mit: „Landing runway 28, VOR/DME standard approach“. Ab 20:44:56 UTC [21:44 MEZ] wurde die ATIS-Meldung „MIKE“ ausgestrahlt, welche gegenüber „LIMA“ eine zeitliche Aufdatierung des runway report umfasste. Dieser runway report wies jedoch keine inhaltliche Änderung zum vorhergehenden auf. Um 20:44:38 UTC [21:44 MEZ[ nahm CRX 3597 mit der Flugverkehrsleitstelle Zurich Radar Kontakt auf und führte ihren Sinkflug nach FL 160 fort. Die Besatzung wurde angewiesen, die Geschwindigkeit auf 240 KIAS [Knoten, 444 km/h] zu verringern. Nachdem die Besatzung zwischenzeitlich angewiesen worden war, nach FL 130 abzusinken, erfolgte um 20:47:56 UTC [21:47:56 MEZ] die Übergabe an Zurich Arrival East Sector. Bei der ersten Verbindungsaufnahme bestätigte der Copilot den Empfang von ATIS-Meldung „KILO“. Der Flugverkehrsleiter wies die Besatzung nicht darauf hin, dass inzwischen ATIS-Meldung „MIKE“ gültig war. Er informierte CRX 3597 über die inhaltliche Änderung gegenüber ATIS-Meldung „KILO“, dass für sie ein standard VOR/DME approach 28 vorgesehen sei. Der Kommandant äusserte um 20:48:39 UTC [21:48:39 MEZ]: „Ou *****1, das äno, guet, ok“ – Oh, *****, das auch noch, gut ok." ["Ou Scheisse, das äno, guet, ok" - "Oh Scheisse, das auch noch, gut ok."]

1 Ausdrücke, die eine spontane persönliche Bewertung der gegenwärtigen Situation darstellen sowie persönliche Äusserungen ohne direkten Bezug zum Unfallgeschehen werden mit ***** gekennzeichnet.

[Giga-Lüge im Abschlussbericht: "Scheisse, das auch noch" hatte seine Gründe, die im Abschlussbericht verschwiegen werden
Der Abschlussbericht verschweigt,
-- dass Lutz nur wegen der Verspätung die Piste 28 zugeteilt bekam
-- dass die Piste 28 von Zürich-Kloten ohne ILS-System bei Nacht, Nebel und Schneefall absolut gefährlich ist,
-- und dass mit dem Befehl auf Piste 28 die gesamte Instruktion von vorne beginnt -
-- und die Stimmung bei Flugkapitän Lutz sinkt nun deutlich, weil bei diesem Anflug auf Piste 28 nur ein VOR/DME-System besteht und weil die Fluglotsen in Zürich dabei NICHT behilflich sind].

Um 20:50:00 UTC [21:50 MEZ] trat die ATIS-Meldung „NOVEMBER“ in Kraft. Die Änderungen betrafen unter anderem eine auf 3500 m verbesserte meteorologische Sicht und ein Absinken der Hauptwolkenuntergrenze (ceiling) auf 5-7/8 bei 1500 ft AAL [457,2 m.ü.M.]. Diese Änderungen wurden der Besatzung durch den Flugverkehrsleiter von Zurich Arrival East Sector nicht mitgeteilt [S.17].

[Giga-Lüge des Abschlussberichts: Sicht nur bis 25 Meter Höhe
Wenn die Wolkenuntergrenze bei 1500 Fuss 457,2 m.ü.M. liegt, und der Flughafen selbst auf 432 m.ü.M. liegt [web02], dann ist die Sicht auf die Piste nur bis 25 Meter Höhe über der Piste gegeben. Ab welcher Distanz die Piste dann noch sichtbar ist, wird verschwiegen. Die Verhältnisse sind katastrophal].

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Kurze Zeit später wurde CRX 3597 angewiesen, über den Wegpunkt RILAX in eine Warteschleife einzufliegen. In der Warteschleife fliegend, führte der Kommandant zwischen 20:51:56 UTC [21:51 MEZ] und 20:52:52 UTC [21:52 MEZ] ein approach briefing für den standard VOR/DME approach 28 durch: „Guet, dän gäb’s es re-briefing runway two eight… das wär d’Charte drizäh zwei. Kännsch guet de achtezwänzger Aaflug?“ – Gut, dann gäbe es ein re-briefing runway two eight… das wäre die Karte 13-2. Kennst Du gut den Achtundzwanziger Anflug? Worauf der Copilot antwortete: „Ja, i has e paar mal scho gmacht, gell“ – Ja, ich habe es ein paar Mal schon gemacht, gell. Der Kommandant fuhr daraufhin fort: „Es gaat via Trasadinge, Züri Oscht sächstuusig Fuess, dänn abe uf föiftuusig, dänn turn inbound to Chlote radial Zwei Föifesibzig.“ – Es geht via Trasadingen, Zürich Ost 6000 Fuss, dann hinunter auf 5000, dann turn inbound to Kloten radial 275. Der Copilot bestätigte: „Jawohl“ und der Kommandant erklärte weiter: „Wämer en self line-up würd mache, heted mer föiftuusig nach Züri Oscht, dänn viertuusig abe. Wämer de turn macht bi Ko… Komma Sächs Meile, Sächs Komma Föif Meile left turn und dänn dä Aafluug da gemäss Profiil: Viertuusig verlah bi acht Meile und bi sächs Meile Drüü Drüü Sächzig und s’neu Minimum isch Zwei Drüü Nünzig mit drüühundert am radio altimeter. Go around via Chlote radial Two Füfefüffzg intercept Zero One Two from Wilisau proceed to EKRIT climb to six thousand feet uf der APA.” – Wenn wir einen self line-up machen würden, dann hätten wir 5000 nach Zürich Ost, dann (auf) 4000 hinunter. Wenn man den turn macht bei Ko… Komma Sechs Meilen, Sechs Komma Fünf Meilen, left turn und dann den Anflug gemäss Profil: 4000 verlassen bei 8 Meilen und bei 6 Meilen 3360 und das neue Minimum ist 2390 mit 300 am radio altimeter. (Crossair-Verfahren: Der Radarhöhenmesser wurde für non precision and visual approaches auf 300 ft RA [91,4m] gestellt.) Go around via Kloten radial 255, intercept 012 from Wilisau proceed to EKRIT climb to 6000 auf der APA. [Kehrtwende via Kloten radial 255, unterbrechen 012 von Wilisau, nach EKRIT durchführen, auf 6000 steigen gemäss APA]. Der Copilot bestätigte das Verfahren mit: “Jawohl checked, jawohl”.

Die Einstellung der Navigationsinstrumente wurde wie folgt besprochen: „S’NAV-setting bitte zweimal Chloote für de approach bis deet ane isch’s up to you, hä“ – Das NAVsetting: Bitte zweimal Kloten für den approach. Bis dorthin ist es up to you, hä. Um 20:53:42 UTC [21:53:42 MEZ] wurde CRX 3597 angewiesen, nach rechts auf den Steuerkurs 180° zu drehen. Zwei Minuten später erfolgte von der Flugverkehrsleitstelle die folgende Anweisung: „CRX 3597, on present heading intercept, follow ZUE VOR radial 125 inbound" [Crossair 3597, zur Zeit in der Einbindungsphase, folgen Sie ZUE VOR radial 125 einwärts]. Der Copilot las diese Anweisung wie folgt zurück: „Present heading, intercept inbound to ZUE, radial 152, CRX 3597“ [Gegenwärtig daran, die Eingliederung einwärts nach ZUE zu machen, radial 152, Crossair 3597]. Der Flugverkehrsleiter antwortete mit: „No, radial 125“ [Nein, radial 125]. Der Copilot bestätigte: „125, CRX 3597“. Diese Anweisung erweckte bei der Besatzung Erstaunen. Der Kommandant interpretierte die Anweisung „radial 125“ schliesslich als track 125. Eine Nachfrage beim Flugverkehrsleiter erfolgte nicht. Um 20:57:18 UTC [21:57 MEZ] erfolgte die Freigabe für einen Sinkflug nach 6000 ft QNH [1828,8 m.ü.M.]. Der Kommandant sagte daraufhin, dass er den QNH-Wert von 1024 hPa auf seinem primären Höhenmesser eingestellt habe. Die Besatzung überprüfte im Rahmen des check for approach die Anzeige der Höhenmesser durch einen Quervergleich. Der Copilot fügte daraufhin an: „Fuel panel… set. Remaining, mer händ no Drüütuusig Zweihundert“. – Fuel panel… set. Remaining, wir haben noch Dreitausend Zweihundert (Anmerkung: 3200 kg Treibstoff).

Um 20:58:50 UTC [21:58 MEZ] erhielt die Maschine die Freigabe für einen standard VOR/DME approach 28. Nachdem Zurich Arrival Flug CRX 3597 angewiesen hatte, die Fluggeschwindigkeit auf 180 Knoten zu verringern, erfolgte um 21:03:01 UTC [22:03 MEZ] die Übergabe an die Platzverkehrsleitstelle ADC 1 (Zurich Aerodrome Control 1, Zurich Tower). In dieser Phase befand sich die HB-IXM in einem Sinkflug zwischen 5000 und 4000 ft QNH [1524-1219,2m] und drehte nach rechts, um die Anflugstandlinie von 275° Richtung VOR/DME [S.18]

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KLO anzufliegen und dieser zu folgen. Die Position des Flugzeuges zur Zeit der Übergabe an Zurich Tower war ca. 11 NM [20,37 km] östlich des Flughafens. Während der Rechtskurve erwähnte der Kommandant gegenüber dem Copiloten, dass er über Sicht auf den Boden verfüge.

[Die Meldung des drittletzten Flugzeugs Crossair 3891: 2,2 NM Sichtweite auf die Piste]

Um 21:03:29 UTC [22:03:29 MEZ] landete eine Embraer EMB 145 mit Flugnummer CRX 3891 auf Piste 28 und übermittelte um 21:04:31 UTC [22:04:31 MEZ] auf der Frequenz von Zurich Tower folgende Information:

„Ja, just for information, ähm..., the weather at... for runway 28 ist äh... pretty minimum; so we had runway in sight about 2.2 NM [4,07km] distance away“. Diese Maschine war die erste, die an diesem Abend den standard VOR/DME approach 28 durchgeführt hatte. Diese Wetterinformation wurde von der ATC nicht an die nachfolgenden Maschinen weitergeleitet. Wie die Aufzeichnungen des CVR um 21:05:59 UTC [22:05:59 MEZ] und 21:06:25 UTC [21:06:25 MEZ] belegen, nahm der Kommandant des Unfallfluges die Angaben von CRX 3891 wahr.

[Giga-Lüge im Abschlussbericht: Keine Übersetzung dieser Warnung auf Deutsch
Eigenartigerweise wird im Abschlussbericht diese wichtige und entscheidende Aussage nicht übersetzt, und auch die nautische Meile NM wird im Abschlussbericht nicht erklärt. 2,2 nautische Meilen (NM) sind 4.07 km. Es werden also ganz gezielt Informationen weggelassen].

Um 21:04:23 UTC [22:04:23 MEZ] stellte der Copilot fest: „Jetzt simmer acht Meile denn, chömmer vier tuusig verlaa.“ – Jetzt sind wir (auf) acht Meilen dann, (dann) können wir vier Tausend [Fuss] verlassen. Der Kommandant erwiderte darauf um 21:04:27 UTC [22:04:27 MEZ]: „Jawohl, guet, established simmer… sächs tuusig ine bitte, go around altitude… vertical, sorry… vertical at tuusig“. – Jawohl gut, established sind wir… sechs Tausend einstellen bitte, go around altitude… vertical, sorry… vertical… Tausend. Den Befehl, eine go around altitude von 6000 Fuss auf dem mode control panel zu setzen, bestätigte der Copilot mit „Jawohl“.

[Der steile Sinkflug]

Um 21:04:36 UTC [22:04:36 MEZ] verliess die Maschine die Höhe von 4000 ft QNH [1219,2 m.ü.M.]. Ihre Geschwindigkeit betrug zu diesem Zeitpunkt 160 kt [296 km/h] und sie nahm zu Beginn eine Sinkrate von 1000 ft/min [304,8 m/min.] ein, welche später auf 1200 ft/min [365,76 m/min.] erhöht wurde. Diese Sinkrate wurde bis unmittelbar vor der Kollision mit den Hindernissen nicht mehr verändert.

[Die Geschwindigkeit wurde reduziert, aber die Sinkrate nicht. Deswegen erhöhte sich dann automatisch die Sinkrate und der Sinkflug wurde noch steiler].

Um 21:05:21 UTC [22:05:21 MEZ] meldete sich die Flugbesatzung von CRX 3597 bei ADC 1: „Tower, gueten Aabig, CRX 3597, established VOR/DME runway 28“. Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Flugzeug auf einer Höhe von 3240 ft QNH [987,55 m.ü.M.] und in einer DME-Distanz von 6 NM [11,1 km] vom VOR/DME KLO. Kurz darauf beendete die Besatzung den final check als Vorbereitung für die Landung. Der Kommandant bemerkte um 21:05:27 UTC [22:05:27 MEZ]: „Sächs Meile drüü drüü isch checked.“ – Sechs Meilen drei drei (3300)… ist checked.

Als die Maschine sich der Mindesthöhe für den Anflug (minimum descent alitude – MDA) annäherte, erwähnte der Kommandant um 21:05:55 UTC [22:05:55 MEZ], dass er dies erkannt habe und erklärte, dass er über eine gewisse Sicht auf den Boden verfüge: „Zwei vier, ground contact hämmer, hä“ – Zwei vier (2400), ground contact haben wir, hä“. Der Copilot antwortete: „Jawohl“. Um 21:05:59 UTC [22:05:59 MEZ] stellte der Kommandant fest: „Mä hät gseit, Pischte hät er spaht gseh da… approaching minimum descent altitude… da hämmer ächli ground contact…“ – Man hat gesagt, Piste hat er spät gesehen hier… approaching minimum descent altitude… hier haben wir etwas ground contact.

[Landeversuch und Durchstartmanöver]

Um 21:06:10 UTC [22:06:10 MEZ] erreichte das Flugzeug die MDA von 2390 ft QNH [728,47m.ü.M.] und der Kommandant äusserte: „…zwo vier, s’Minimum… ground contact han ich… mer gönd wiiter im Moment… es chunnt füre, ground contact hämer… mer gönd wiiter…“ - …zwei vier (2400), das Minimum… ground contact habe ich… wir gehen weiter im Moment… es kommt hervor, ground contact haben wir… wir gehen weiter… . Gleichzeitig sprach der Copilot leise vor sich hin: „Zwei Vier“. Der Sinkflug wurde unverändert unter die MDA fortgesetzt. Um 21:06:22 UTC [22:06:22 MEZ] ertönte die synthetische Stimme des ground proximity warning systems (GPWS) mit dem Hinweis, dass gemäss Radarhöhenmessung 500 Fuss [152,4m] über Grund erreicht seien. Unmittelbar darauf stellte der Kommandant fest:

„*****, zwee Meile hät er gseit, gseht er d’Pischte“ – *****, zwei Meilen hat er gesagt, sieht er die Piste. [2,2 nautische Meilen=4,07km]. Um 21:06:31 UTC [22:06:31 MEZ] erwähnte der Kommandant, dass [S.19]

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2000 Fuss [609,6 m.ü.M.] erreicht seien: „Zwöi Tuusig“. Eine Sekunde später wurde zudem mit synthetischer Stimme die „minimums“-Meldung des GPWS gegeben, die durch die Messung des Radarhöhenmessers bei 300 Fuss ausgelöst wurde. Um 21:06:32 UTC [22:06:32 MEZ] erteilte der Platzverkehrsleiter ADC 1 dem Flug CRX 3597 die Landeerlaubnis. Während dieses Funkspruches äusserte der Kommandant leise: „…go around mache?“ – …go around machen? Um 21:06:34 UTC [22:06:34 MEZ] befahl der Kommandant einen Durchstart und es ertönte ein akustisches Hinweissignal, welches das Ausschalten des Autopiloten anzeigte. Einige Sekundenbruchteile später äusserte der Copilot in gleicher Weise die Absicht für einen Durchstart. Die Aufzeichnungen des digital flight data recorders belegen, dass die Besatzung die Leistungshebel in Richtung Startleistung nach vorne schob und die Triebwerkdrehzahlen zunahmen. Eine Sekunde später begann der CVR die Geräusche eines Aufpralls aufzunehmen. Kurze Zeit später brach die Aufzeichnung des CVR ab.

[Der Absturz und die Fluglotsin ("Platzverkehrsleiter") und der "Bodenverkehrsleiter"]

Die ersten Aufschlagspuren des Flugzeuges HB-IXM fanden sich in einer Höhe von 1854 ft AMSL [565m.ü.M.] in der Krone eines Baumes. Anschliessend schlug die HB-IXM ungefähr 200 m hangabwärts auf einer Höhe von 1690 ft AMSL [515m.ü.M.] auf. Noch während dieser letzten Flugphase fing die Maschine Feuer. Als der Platzverkehrsleiter [die Fluglotsin] die Landefreigabe erteilte, sah er die Maschine noch auf dem bright display (Darstellung des Radarbildes auf einem Fernsehmonitor). Nachdem er [die Fluglotsin] der CRX 3597 die Landefreigabe erteilt hatte, ohne darauf eine Bestätigung zu erhalten, nahm er [die Fluglotsin] an, dass die Piloten in dieser Flugphase stark beschäftigt seien und deshalb nicht sofort antworten konnten.

Nach dieser Funkübermittlung war der Platzverkehrsleiter [die Fluglotsin] mit einigen anderen Aufgaben beschäftigt, bevor er sich wieder der CRX 3597 zuwenden konnte. Er [die Fluglotsin] stellte fest, dass die Maschine nicht mehr auf dem bright display sichtbar war und begann deshalb, zusammen mit dem Bodenverkehrsleiter, nach dem Verbleib der CRX 3597 zu suchen. Er [die Fluglotsin] löste um 21:10:32 UTC [22:10:32 MEZ], 4 Minuten nach Erteilen der Landefreigabe, die höchste Alarmstufe aus. Die ersten Fahrzeuge der Berufsfeuerwehr Flughafen Zürich trafen um 21:22 UTC [22:22 MEZ] zusammen mit den medizinischen Rettungsdiensten am Unfallort ein.

1.2 Personenschäden
Tödliche Verletzungen: Besatzung 3 - Passagiere 21 - Drittpersonen 0
Schwere Verletzungen: Besatzung 1 - Passagiere 4 - Drittpersonen 0
Leichte oder keine Verletzungen: Besatzung 1 - Passagiere 3

1.3 Schaden am Luftfahrzeug
Der Aufprall und das folgende intensive Feuer zerstörten Cockpit, Rumpfvorderteil, Rumpfmittelteil und grosse Teile der beiden Flügel. Einzig der abgerissene Rumpfhinterteil mit Höhen- und Seitenleitwerk blieb vom Feuer verschont [S.20].

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1.4 Sachschaden Dritter
Es entstand grosser Waldschaden. Die Absturzstelle ist in der Zwischenzeit wieder renaturiert worden.

1.5 Beteiligte Personen

1.5.1 Kommandant

Person
Schweizer Staatsbürger, Jahrgang 1944
Besatzungszeiten: Dienstbeginn bei der Flugschule Horizon Swiss Flight Academy am 23.11.01: 05:00 UTC [6 Uhr MEZ]
Dienstende bei der Fluggesellschaft Crossair: am 23.11.01: 20:31 UTC [21:31 MEZ]
Flugdienstzeit am 23.11.01: 15:31 h
Ruhezeit: 10:59 h

Dienstbeginn bei der Flugschule Horizon Swiss Flight Academy am Unfalltag: 07:30 UTC [8:30 MEZ]
Flugdienstzeit im Unfallzeitpunkt: 13:37 h

Lizenz
Führerausweis für Verkehrspiloten ATPL (A)
nach JAR, ausgestellt durch das Bundesamt für Zivilluftfahrt, gültig bis 02.05.2006

Berechtigungen
Radiotelefonie International RTI (VFR/IFR)
Nachtflug NIT (A)
Instrumentenflug IFR (A)

Zu verlängernde Berechtigungen
Einmotorige Flugzeuge mit Kolbenmotorantrieb
SE piston
Reisemotorsegler TMG
Mehrmotorige Flugzeuge mit Kolbenmotorantrieb
ME piston
Musterberechtigung AVRO RJ/BAe 146 PIC
Musterberechtigung SAAB 340 PIC
Fluglehrer FI (A)
Instrumentenfluglehrer IRI (A)

Instrumentenflugberechtigungen
SE piston, CAT I, gültig bis 11.02.2002
ME piston, CAT I, gültig bis 11.02.2002
AVRO RJ/BAe 146 PIC, CAT III, gültig bis
28.05.2002
SAAB 340 PIC, CAT II, gültig bis 11.02.2002

Nationale Berechtigungen
Kunstflugerweiterung ACR (A) [S.21]

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Letzter proficiency check
Semi annual recurrent check bei Crossair am 24.10.2001

Letzter line check
CDR type rating bei Crossair am 22.06.2001

Medizinisches Tauglichkeitszeugnis
Letzte periodische Untersuchung am 10.08.2001
Beginn der Gültigkeit 11.08.2001, Klassen 1 und 2

Flugerfahrung
19555:29h gesamthaft
auf Motorflugzeugen 19441:31 h
auf Segelflugzeugen 113:58 h
als Kommandant 19341:08 h
auf dem Unfallmuster 287:13 h
während der letzten 90 Tage 193:14 h
davon auf dem Unfallmuster 163:06 h
am Vortag 8:47 h
davon auf dem Unfallmuster 6:19 h
am Unfalltag 4:57 h
davon auf dem Unfallmuster 2:51 h

Beginn der fliegerischen Ausbildung 1961

1.5.1.1 Berufsausbildung
Nach der Primarschule besuchte der Kommandant die Bezirksschule, die er nach zwei Jahren abbrach. Anschliessend absolvierte er eine Lehre als Maschinenschlosser, die er 1964 erfolgreich abschloss.

1.5.1.2 Fliegerische Ausbildung und Tätigkeit
Im Alter von 17 Jahren bewarb sich der Kommandant für die Fliegerische Vorschulung (FVS). Die erste Aufnahmeprüfung bestand er nicht. Ein Antrag auf erneute Zulassung zu den Aufnahmeprüfungen 1963 und zwei Anträge 1965 wurden vom Fliegerärztlichen Institut der Luftwaffe mit Hinweis auf mangelnde schulische Leistungen abgelehnt. Während der Berufsausbildung begann der Kommandant auf privater Basis die Ausbildung im Segelflug und auf einmotorigen Flugzeugen. Der Führerausweis für Segelflugzeuge wurde vom Eidgenössischen Luftamt am 17. August 1963 erteilt, derjenige für Privatpiloten am 19. Februar 1964. Anschliessend nahm der Kommandant an einem Theoriekurs für die Instrumentenflugberechtigung und die Berufspilotenlizenz teil. Nach der entsprechenden Ausbildung erwarb er am 12. April 1966 die Erweiterung für Kunstflug und am 16. August 1966 den Führerausweis für Berufspiloten.

Im Frühjahr 1966 bestand der Kommandant die Eignungsprüfungen für Motorfluglehrer.

Nach dem entsprechenden Kurs und einem rund halbjährigen Fluglehrerpraktikum wurde ihm am 31. Januar 1967 die Berechtigung erteilt, Privatpiloten auszubilden [S.22]

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Zwischen 1967 und 1970 war der Kommandant intensiv als VFR-Fluglehrer für Privatpiloten tätig und erhöhte in dieser Zeit seine Flugerfahrung im Sichtflug von rund 200
auf über 2000 Flugstunden. Von 1965 bis 1970 schulte er erfolgreich auf sechs weitere Flugzeugmuster um, wobei fünf dieser Baumuster mehrheitlich im Sichtflug benutzt wurden. Die Ausbildung im Instrumentenflug begann 1966, die Sonderbewilligung für Instrumentenflug konnte allerdings erst am 10. Juli 1969 erteilt werden, weil die theoretischen Ergänzungsprüfungen und die praktische Prüfung zwischen 1967 und 1969 mehrfach nicht bestanden wurden. Die Experten des Eidgenössischen Luftamtes bemängelten insbesondere eine ungenügende Übersicht und den falschen Einsatz der Navigationsanlagen. Die Prüfung zum Erwerb der Sonderbewilligung für Instrumentenflug wurde mit der Note „average“ bestanden.

Von diesem Zeitpunkt bis 1979 führte der Kommandant regelmässig mit den Baumustern Cessna 337 und Cessna 414 Bedarfsflüge für verschiedene Flugbetriebsunternehmen durch. Im Herbst 1972 wurde der Kommandant zu einem Kurs für IFRFluglehrer des Eidgenössischen Luftamtes zugelassen und bildete in der Folge bis zum Unfallzeitpunkt ausserhalb der Fluggesellschaft Crossair regelmässig Schüler im Instrumentenflug aus.

Die periodischen Kontrollen im Instrumentenflug zwischen 1969 und 1979 wurden im Allgemeinen mit der Note „average“ bestanden. Die jeweiligen Experten bemängelten gelegentlich, dass Checklisten nicht konsequent angewendet, Verfahren nicht eingehalten und die Navigationsgeräte nicht zweckmässig eingesetzt wurden. Diese Feststellungen betrafen auch die Arbeit als Fluglehrer.

Am 28. Januar 1979 bewarb sich der Kommandant bei der Crossair als Pilot. Unterlagen über eine Eignungsabklärung sind nicht vorhanden. Im Frühjahr 1979 nahm der
Kommandant bei Flight Safety International an einem Umschulungskurs auf das von der Crossair damals eingesetzte Flugzeugmuster SA 226 TC Metroliner II teil. Am 5. April 1979 bestand er mit einer Gesamtflugerfahrung von 4490 Flugstunden die Prüfung für die Musterberechtigung mit der Note „below average - average“. Vom 15. Juni 1979 bis 31. August 1979 war der Kommandant als nebenamtlicher Pilot tätig und zwischen dem 1. September 1979 und 31. Mai 1982 war er vollzeitlich bei der Crossair angestellt. Im Frühjahr 1981 schulte der Kommandant vom Flugzeugmuster SA 226 TC Metroliner II auf die SA 227 AC Metroliner III um. Auf diesen beiden Flugzeugtypen
wurde er als Kommandant, Fluglehrer, route check pilot und Experte eingesetzt. Zugleich war er stellvertretender Chefpilot der Firma. Im selben Zeitraum war er als Fluglehrer und Pilot noch in den flight operations manual (FOM) von drei weiteren Flugunternehmen eingetragen. Auf eigenen Wunsch verliess er die Crossair am 31. Mai 1982. Die fliegerischen Leistungen des Kommandanten wurden von der Crossair als überdurchschnittlich beurteilt.

Vom 1. Juni 1982 bis zum 31. Mai 1991 arbeitete der Kommandant unter sieben verschiedenen Freelance-Verträgen für die Crossair. Am 12. August 1987 erhielt der
Kommandant die Musterberechtigung für die Saab 340. Vom 1. Juni 1991 bis 31. Dezember 1993 war er in einem Teilzeitarbeitsverhältnis zu 83 % durch das Flugbetriebsunternehmen beschäftigt. Ab 1. Januar 1994 bis zum Unfallzeitpunkt arbeitete der Kommandant wieder zu 100 % für die Crossair. Seit dem 11. September 1981 bestand zudem ein Teilzeitanstellungsvertrag mit der Flugschule Horizon Swiss Flight Academy für die Tätigkeit als Fluglehrer [S.23].

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1.5.1.2.1 Erster Umschulungskurs auf das Flugzeugmuster MD 80

In den Jahren 1993 und 1994 stand der Kommandant drei Mal für eine Umschulung auf das Flugzeugmuster British Aerospace 146 „Jumbolino“ zur Diskussion. Aus verschiedenen Gründen kamen diese Umschulungen nicht zu Stande und der Kommandant wurde weiterhin auf der Saab 340 eingesetzt. Im Laufe des Jahres 1995 wurde der Kommandant für die Umschulung auf das Flugzeugmuster MD 80 bestimmt. Ein Auswahlverfahren oder eine Eignungsüberprüfung fanden nicht statt. Der Umschulungskurs begann am 2. Januar 1996. Kurz nach der Aufnahme des Simulatortrainings zeigte der Kommandant erstmals Mühe, die geforderten Leistungen zu erbringen, und es wurden ihm zwei zusätzliche Simulatorlektionen angeboten. Auch nach diesen Trainingseinheiten bestanden weiterhin Lücken bezüglich der Übersicht und dem Koordinationsvermögen. Weil die Lernfortschritte zu gering waren, beschloss man, den Umschulungskurs abzubrechen und nach einigen Monaten dem Kommandanten einen weiteren Versuch zu ermöglichen, auf das Flugzeugmuster MD 80 umzuschulen.

Eine weitergehende Auseinandersetzung mit den Gründen für das Versagen im Umschulungskurs fand nicht statt. Der Kommandant wurde in der Folge wieder auf das
Flugzeugmuster Saab 340 rückgeschult und im Linienverkehr eingesetzt.

1.5.1.2.2 Zweiter Umschulungskurs auf das Flugzeugmuster MD 80

Am 24. Juni 1996 konnte der Kommandant einen zweiten Umschulungskurs auf die MD 80 beginnen. Vor diesem Kurs fand keine Eignungsabklärung statt. In der zweiten
Simulatorlektion zeigte sich, dass der Kommandant grosse Probleme mit dem digital flight guidance system (DFGS) der MD 80 hatte, was seine Gesamtleistung stark beeinträchtigte. Als sich nach der vierten Lektion die Schwierigkeiten noch vergrösserten, wurde eine zusätzliche Simulatorübung durchgeführt. Nach der folgenden regulären Simulatorlektion und nach dem achten Training wurde nochmals je eine Zusatzübung eingeplant.

Am 15. August 1996 bestand der Kommandant den type rating check am Ende des Umschulungskurses nicht. Die Unzulänglichkeiten betrafen unter anderem die manuelle Steuerung des Flugzeuges, eine mangelhafte Systematik in Bezug auf den Einsatz des Flugführungssystems und es wurde eine eingeschränkte Fähigkeit zur Analyse bzw. zeitgerechten Entscheidungsfindung festgestellt. Daraufhin wurde der Kommandant ein weiteres Mal auf die Saab 340 rückgeschult und ab 1. September 1996 wieder im Liniendienst eingesetzt. Eine Leistungsüberprüfung oder eine vertiefte Auseinandersetzung mit den Gründen für das erneute Versagen im Umschulungskurs fanden nicht statt. 1.5.1.2.3 Umschulungskurs auf das Flugzeugmuster Avro RJ 85/100 Bereits in den Jahren 1993 und 1994 stand der Kommandant für eine Umschulung auf das Flugzeugmuster Avro RJ 85/100 zur Diskussion. Diese Umschulung kam aus unterschiedlichen Gründen nicht zu Stande. Nach den erfolglosen Versuchen, auf die MD 80 umzuschulen, wurde der Kommandant weiterhin auf der Saab 340 eingesetzt. Im Laufe des Jahres 2000 wurde die Ausserbetriebsetzung der Saab 340 absehbar und Crossair bemühte sich, ein anderes Flugzeugmuster für den weiteren Einsatz des Kommandanten zu finden. Der Kommandant, der zum Ausdruck brachte, dass er gerne bis zum Alter von 65 Jahren fliegen möchte, bewarb sich nochmals für den MD 80. Da auf dem Flugzeugmuster MD 80 zu diesem Zeitpunkt kein Bedarf herrschte, kam eine Umschulung nicht in Frage. Es wurde entschieden, den Kommandanten auf die Avro RJ 85/100 [S.24]

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umzuschulen. Als Begründung für diesen Entscheid wurde von den Verantwortlichen des Flugbetriebsunternehmens die relative Einfachheit dieses Flugzeugmusters genannt. Vor der Umschulung auf das Flugzeugmuster Avro RJ 85/100 wurde der Kommandant keiner Eignungsabklärung unterzogen. Der Cheffluglehrer für die Avro RJ 85/100 gab an, nicht gewusst zu haben, dass der Kommandant bereits zwei erfolglose Umschulungsversuche auf ein anderes Flugzeugmuster mit Strahlantrieb hinter sich hatte. Am 6. Mai 2001 begann der Kommandant mit der Umschulung auf das Flugzeugmuster Avro RJ 85/100. Am 28. Mai 2001 wurde ein erster Teil des proficiency checks durchgeführt. Aufgrund einer Simulatorpanne musste der Rest des checks am 4. Juni 2001 auf einem anderen Simulator beendet werden. Anschliessend begann die Streckeneinführung unter Aufsicht, die am 22. Juni 2001 nach 20 Sektoren mit einem line check beendet wurde. Am 24. Oktober 2001 legte der Kommandant den letzten semi annual recurrent check als proficiency check ab. Auf den entsprechenden Checkformularen sind ausschliesslich positive Bemerkungen der Experten zur Arbeit des Kommandanten vorhanden. Sowohl während der proficiency und line checks als auch während der Streckeneinführung unter Aufsicht sind keinerlei Fehler verzeichnet und es wurden auch keine Punkte erwähnt, die der Kommandant noch hätte verbessern können.

Während des Einsatzes auf dem Flugzeugmuster Avro RJ 85/100 wurden im cockpit procedure mockup (CPM), im Simulatortraining (SIM) und bei den folgenden checks die nachstehenden Übungen im Zusammenhang mit non precision approaches durchgeführt.

Datum	Training	Anzahl und Art der Anflüge
26.04.2001	CPM Lektion 5	2 non precision approaches
04.05.2001	CPM Lektion 8	1 non precision approach
12.05.2001	SIM Lektion 1	1 VOR approach Zürich
13.05.2001	SIM Lektion 2	1 VOR approach Genf
14.05.2001	SIM Lektion 3	2 NDB approach Stuttgart
20.05.2001	SIM Lektion 5	1 LOC/DME circling approach 1 VOR approach Milano-Linate
25.05.2001	SIM Lektion 9	2 NDB approaches Basel
28.05.2001	proficiency check	1 VOR approach Zürich
10.07.2001	CDR type rating line check	1 standard VOR/DME approach 28 Zürich
29.10.2001	Semi annual reccurent check	1 LOC/DME approach Zürich

Während der Streckenausbildung unter Überwachung ergaben sich keine non precision approaches. Im Laufe der Ausbildung auf dem Flugzeugmuster Avro RJ 85/100 führte der Kommandant somit 14 non precision approaches als pilot flying durch. Darunter befanden sich je ein standard VOR/DME approach 28 in Zürich im Simulator und ein Anflug im Flugzeug.

1.5.1.3 Tätigkeit als Fluglehrer

Der Kommandant war während über 20 Jahren bei der Horizon Swiss Flight Academy als Fluglehrer tätig. Er wurde hauptsächlich als Instruktor für angehende Berufspiloten mit Instrumentenflugberechtigung eingesetzt. Auf seinen Wunsch hin führte er fast ausschliesslich Ausbildungsteile auf dem Flugzeug durch und gelangte kaum im Simulator zum Einsatz [S.25].

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Am 22. September 1992 wurde der Kommandant vom Bundesamt für Zivilluftfahrt zum Experten für die Abnahme von Flugprüfungen zur Erlangung der Instrumentenflugberechtigung ernannt. Vier Jahre später, am 13. August 1996, erhielt der Kommandant zusätzlich die Berechtigung, Flugprüfungen nach Sichtflugregeln abzunehmen. In den Jahren 1990 bis 1993 war er als Instruktor in Kursen des BAZL zur Ausbildung von Instrumentenfluglehrern eingesetzt. Im Herbst 1998 nahm der Kommandant als Wiederholung während zweier Wochen am VFR-Motorfluglehrerkurs des BAZL teil, um seine Lehrberechtigung für Sichtflug wieder zu erlangen, die seit dem 15. Dezember 1986 erloschen war.

Seit der Einführung von JAR-FCL 1 zwischen 1999 und 2002 müssen Fluglehrer für die Erneuerung gewisser Berechtigungen periodisch einen proficiency check bestehen. So musste jeder Fluglehrer der Horizon Swiss Flight Academy einen proficiency check für mehrmotorige Flugzeuge mit Kolbenmotorantrieb auf dem schuleigenen Simulator ablegen. Da der Kommandant laut mehreren Aussagen Vorbehalte gegen Simulatoren hatte, wurde dieser proficiency check stattdessen auf dem Flugzeug durchgeführt. Am 28. April 2000 führte der Kommandant als Fluglehrer mit dem Copiloten des Unfallfluges zwei Ausbildungsflüge durch. Der Copilot war zu dieser Zeit daran, seine Berufspilotenlizenz mit Instrumentenflugberechtigung zu erwerben. Wie aus den Aufzeichnungen der Flugtätigkeit hervorgeht, führte der Kommandant gelegentlich am Morgen Schulungsflüge durch und flog anschliessend am selben Tag mehrere Sektoren als Verkehrspilot. Am 13. November 2001 beispielsweise führte der Kommandant zwischen 06:00 UTC [7 Uhr MEZ] und 13:00 UTC [14 Uhr MEZ] vier Flüge mit zwei Flugschülern durch. Anschliessend flog er zwei Sektoren bei Crossair und beendete seinen Dienst nach 13 Stunden und 34 Minuten. Weder das Flugbetriebsunternehmen Crossair noch die Flugschule Horizon Swiss Flight Academy führten eine unternehmensübergreifende Flugdienst- und Ruhezeitenkontrolle.

1.5.1.4 Besondere Vorkommnisse während der Berufslaufbahn
1.5.1.4.1 Allgemeines

Wie die Untersuchung ergab, ereigneten sich in der Berufslaufbahn des Kommandanten zwischen 1967 und dem Unfallzeitpunkt verschiedene Vorfälle. Im Folgenden wird
nur auf die wichtigsten Ereignisse eingegangen, die sich während der Tätigkeit beim Flugbetriebsunternehmen Crossair zutrugen und teilweise erst nach dem Unfall bekannt wurden.

1.5.1.4.2 Unbeabsichtigtes Einfahren des Fahrwerks am Boden
Am 21. Februar 1990 führte der Kommandant als Instruktor auf dem Flugzeugmuster Saab 340 mit einem Copiloten ein Systemtraining an Bord des Flugzeuges HB-AHA durch. Dabei kam das Gespräch auf das Verfahren zum Beheben einer Fahrwerkeinziehstörung. Der Kommandant war der Meinung, dass am Boden bei belastetem Fahrwerk die Funktion des Einziehmechanismus unterbrochen sei, wie dies beispielsweise bei kleineren Flugzeugen der Fall ist. Tatsächlich verhinderte die entsprechende Sicherung der Saab 340 aber nur die Betätigung des Fahrwerkhebels. Der Kommandant betätigte den down lock release button, der die Sicherung übersteuerte, und der Copilot stellte den Fahrwerkhebel in die Einfahrposition. Entgegen der Annahme des Kommandanten begannen die Hydraulikpumpen zu arbeiten und der Einziehvorgang konnte nicht mehr unterbrochen werden. Das Flugzeug schlug auf dem Boden auf und erlitt Totalschaden. Der Kommandant trug eine Kopfverletzung davon, während die übrigen Personen, die sich im und um das Flugzeug befunden hatten, unverletzt blieben [S.26].

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Der Vorfall wurde durch das Flugbetriebsunternehmen untersucht und der Kommandant in der Folge nicht mehr als Instruktor eingesetzt. Dieses Ereignis hatte für die
Laufbahn des Kommandanten keine weiteren Auswirkungen.

1.5.1.4.3 Abbruch eines Route Checks
Am 25. Juni 1991 absolvierte der Kommandant einen route check, bei dem er eine Geschwindigkeitsvorgabe der Flugverkehrsleitung während mehrerer Minuten nicht beachtete. Dies führte dazu, dass die Maschine während des Endanfluges in die Nachlaufwirbel (wake turbulence) einer Boeing 747 einflog. Der check for approach und der final check wurden vergessen und die cabin attendant stand bei der Landung noch im Gang der Passagierkabine. Der Experte beurteilte die Übersicht des Kommandanten als ungenügend und brach den route check ab, der in der Folge wiederholt werden musste.

1.5.1.4.4 Einstellung der Tätigkeit als Trainingscaptain
Ende 1991 wurde der Kommandant von der Tätigkeit als Trainingscaptain entbunden, weil seine Leistungen nicht genügten.

1.5.1.4.5 Instrumentenanflug in Lugano bei Nacht - [Dezember 1995 - schnelle Sinkrate 4000 Fuss pro Minute ist gewagt aber möglich]
Laut der Aussage des beteiligten Copiloten führte der Kommandant im Dezember 1995 als fliegender Pilot bei Nacht und unter Instrumentenflugbedingungen einen Anflug auf den Flugplatz Lugano durch. Kurz bevor die Saab 340 den Navigationspunkt PINIK auf einer Höhe von 7000 ft QNH [2133,6m.ü.M.] erreichte, wurde die Maschine für die Landung konfiguriert, d.h. das Fahrwerk wurde ausgefahren und eine Landeklappenstellung von 35° gewählt. Für den Sinkflug verwendete der Kommandant den vertical speed mode des Autopiloten und stellte eine Sinkrate von 4000 ft/min [1219,2m/min.] ein. Da üblicherweise für diesen Anflug Sinkraten von weniger als 2000 ft/min [609,6m/min.] verwendet wurden, fragte der Copilot nach dem Grund für den erhöhten Sinkwert. Der Kommandant erklärte, dass man das Verfahren auf diese Weise durchführen könne. Während des Sinkfluges, der unverändert bis auf eine Radarhöhe von 300 ft RA [91,4m] über dem See weitergeführt wurde, nahm die Geschwindigkeit des Flugzeuges von 135 auf mehr als 200 KIAS zu. Als die Maschine auf 300 ft RA [91,4m] in den Horizontalflug übergegangen war, konnte ein Teil des Ufers und der Berghänge erkannt werden. Auf dieser Höhe wurde nun in Richtung Flugplatz Lugano geflogen, bis die Piste schliesslich in Sicht kam und gelandet werden konnte. Die overspeed warning und das ground proximity warning system (GPWS) waren vor dem Sinkflug deaktiviert worden. Der Vorfall wurde erst nach dem Unfall [nach dem Absturz von Crossair 3597 vom 24.11.2001] bekannt. Rekonstruktionsflüge im Simulator ergaben, dass der Anflug in der geschilderten Weise durchführbar ist.

1.5.1.4.6 Navigationsfehler während eines privaten Rundfluges - [21. März 1999 - Aosta statt Sion angeflogen]
Das Flugbetriebsunternehmen Crossair bot seinen Mitarbeitern die Möglichkeit, Verkehrsflugzeuge für private Flüge zu mieten. Im operations manual war die Durchführung solcher Rundflüge, die mehrheitlich nach Sichtflugregeln durchgeführt wurden, geregelt. Grundsätzlich wurden die gleichen Standards wie bei Linienflügen angewandt. Der Kommandant führte mehrfach Alpenrundflüge mit einer gemieteten Saab 340 durch, wobei die Fluggäste jeweils von der Besatzung angeworben wurden [S.27].

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Am 21. März 1999 unternahm der Kommandant zusammen mit einem Copiloten und einer cabin attendant einen privaten Flug mit 30 Passagieren an Bord der Saab 340
HB-AKI. Geplant war ein Alpenrundflug von Zürich aus mit einer Zwischenlandung in Sion und anschliessendem Rückflug nach Zürich. In Zürich lag eine annähernd geschlossene Wolkendecke vor, während im Alpenraum gute Wetterverhältnisse herrschten. Auf dem Hinflug mit Crossair Flugnummer CRX 4718 nach Sion war der Kommandant als fliegender Pilot eingesetzt. Der Abflug von Zürich erfolgte nach Instrumentenflugregeln. Über den Wolken wurde der Flug nach Sichtflugregeln Richtung Berner Alpen fortgesetzt.

Zeugenaussagen und ein Filmdokument belegen, dass der Kommandant ausgedehnte Erklärungen des Flugweges abgab und dass die Passagiere das Cockpit besuchen durften. Als sich die Maschine auf einer Höhe von ungefähr 12 000 ft QNH [3657,6m.ü.M.] über den Savoyer Alpen befand, nahm der Copilot Funkkontakt mit der Platzverkehrsleitstelle Sion auf. Kurze Zeit später realisierte der Kommandant, dass die geplante Flugzeit nach Sion annähernd abgelaufen war. Er leitete unverzüglich einen Sinkflug in Richtung eines Flugplatzes ein, der sich in Sichtweite befand. Dabei handelte es sich um den Flugplatz Aosta (I), der sich ungefähr 50 km südlich von Sion in einem Tal befindet, welches auf der anderen Seite des Alpenhauptkamms verläuft. Eine Anflugbesprechung fand nicht statt und die wichtigsten Checklistenpunkte wurden intuitiv und in freier Abfolge erledigt. Der Copilot versuchte mehrfach, wieder mit der Platzverkehrsleitstelle Sion in Kontakt zu treten, was ihm aufgrund der topografischen Gegebenheiten nicht gelang. Auf Interventionen des Copiloten reagierte der Kommandant nicht. Es wurden mehrere Sinkflugkurven über dem Flugplatz Aosta durchgeführt und der Anflug ohne Funkkontakt fortgesetzt. Als sich die Maschine im Endanflug befand, konnten die Passagiere auf Strassenschildern lesen, dass sie sich in Italien befanden. Nun leitete der Kommandant einen Durchstart ein und flog über den Grossen St. Bernhard ins Rhonetal, wo die Landung in Sion erfolgte.

Der Navigationsfehler wurde den Passagieren erklärt. Die Fluggesellschaft wurde über den Vorfall nicht informiert und erfuhr erst nach dem Unfall [von Crossair 3597] davon. Es gibt keine Hinweise, dass die Besatzung gesundheitlich beeinträchtigt gewesen ist.

[Auf Sicht zum falschen Flugplatz angesetzt - das dürfte noch anderen Piloten auch passiert sein - passiert eben manchmal].

1.5.1.5 Arbeits- und Führungsverhalten
Einige der befragten Copiloten sagten aus, dass der Kommandant als fliegender Pilot das Flugzeug gelegentlich alleine (one man operation) bediente und die Copiloten nicht immer konsequent in Bedienungs- und Entscheidungsvorgänge integrierte. Ebenso ist belegt, dass er vor allem auf dem letzten Flugabschnitt eines Einsatztages Wert darauf legte, pünktlich landen zu können. Aus den Unterlagen der Umschulungskurse sowie aus Zeugenaussagen ist zu entnehmen, dass der Kommandant eine gewisse Abwehrhaltung gegenüber komplexeren technischen Systemen aufwies und häufig Mühe mit deren Bedienung zeigte. Das Verhalten des Kommandanten wurde übereinstimmend als sehr ruhig und tendenziell distanziert beschrieben. Copiloten stellten gelegentlich ein spürbares Autoritätsgefälle bei der Zusammenarbeit fest, das sie überwiegend dem grossen Erfahrungsvorsprung des Kommandanten zuschrieben [S.28].

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1.5.2 Copilot

Person
Schweizer Staatsbürger, Jahrgang 1976
Besatzungszeiten Dienstbeginn am 23.11.01: 11:50 UTC
Dienstende am 23.11.01: 22:05 UTC
Flugdienstzeit am 23.11.01: 10:15 h
Ruhezeit: 18:49 h
Dienstbeginn am Unfalltag: 16:20 UTC
Flugdienstzeit im Unfallzeitpunkt: 4:47 h

Lizenz
Führerausweis für Berufspiloten CPL (A)
nach JAR, ausgestellt durch das Bundesamt für Zivilluftfahrt, gültig bis 06.07.2005
Berechtigungen Radiotelefonie International RTI (VFR/IFR)
Nachtflug NIT (A)
Instrumentenflug IFR (A)

Zu verlängernde Berechtigungen
Einmotorige Flugzeuge mit Kolbenmotorantrieb
SE piston
Mehrmotorige Flugzeuge mit Kolbenmotorantrieb
ME piston
Musterberechtigung AVRO RJ/BAe 146
COPI

Instrumentenflugberechtigungen
SE piston, CAT I, gültig bis 12.05.2002
ME piston, CAT I, gültig bis 12.05.2002
AVRO RJ/Bae 146 COPI, CAT III, gültig bis 31.03.2002
Letzter proficiency check Semi annual recurrent check bei Crossair am 02.07.2001
Letzter line check F/O first line check bei Crossair am 12.05.2001
Medizinisches Tauglichkeitszeugnis Letzte periodische Untersuchung am 18.12.2000
Beginn der Gültigkeit 20.01.2001, Klassen 1 und 2

Flugerfahrung
490:06 h gesamthaft
auf Motorflugzeugen 490:06 h
als Kommandant 81:55 h
auf dem Unfallmuster 348:20 h
während der letzten 90 Tage 120:22 h
am Vortag 5:49 h
am Unfalltag 2:51 h [S.29]

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Beginn der fliegerischen Ausbildung 1999

1.5.2.1 Berufsausbildung
Nach der Primar- und Sekundarschule besuchte der Copilot die Kantonsschule und schloss diese 1997 mit der Matura mathematisch-naturwissenschaftlicher Richtung ab. Im Herbst 1998 begann er ein Studium an einem Technikum, das er nach einem halben Jahr zu Gunsten der fliegerischen Ausbildung abbrach.

1.5.2.2 Fliegerische Ausbildung
Im Januar 1999 begann der Copilot mit der Ausbildung zum Verkehrspiloten bei der Flugschule Horizon Swiss Flight Academy und bestand am 27. August 1999 die Flugprüfung für Privatpiloten. Im Rahmen eines integrierten Kurses nach dem Reglement für die Ausweise von Flugpersonal (RFP) des Bundesamtes für Zivilluftfahrt legte er am 10. Juni 1999 und am 9. September 1999 die Theorieprüfung für Berufspiloten bzw. für die Instrumentenflugberechtigung ab. Am 2. Mai 2000 folgte die Theorieprüfung für Verkehrspiloten. Die Flugprüfung zur Erlangung der Berufspilotenlizenz legte der Copilot am 12. Mai 2000 zusammen mit der praktischen Prüfung für die Instrumentenflugberechtigung ab.

Die Ausbildungsunterlagen und Aussagen von Mitschülern belegen, dass der Copilot bezüglich non precision approaches nach den Vorgaben von JAR-OPS 1 instruiert wurde. Insbesondere kann davon ausgegangen werden, dass ihm die Sichtreferenzen bekannt waren, die notwendig sind, um die Mindesthöhe für den Anflug (minimum descent alitude – MDA) unterschreiten zu können.

1.5.2.3 Auswahl des Copiloten durch das Flugbetriebsunternehmen Crossair

Am 9. Juli 2000 bewarb sich der Copilot beim Flugbetriebsunternehmen Crossair als Copilot. Die ersten Abklärungen in Form von Einzel- und Gruppenassessments fanden am 1. September 2000 statt. Die Beobachtungen der vier recruitment officer, welche mit diesen Tests betraut waren, sind teilweise unterschiedlich. Gemeinsam stellten die vier Assessoren aber fest, dass der Copilot die Tendenz besass, sich unterzuordnen. Anlässlich des Simulatorchecks am 21. September 2000, der im Rahmen des Auswahlverfahrens durchgeführt wurde, stellte man kleinere fliegerische Probleme beim Lagefliegen fest, die man für korrigierbar hielt. Der recruitment officer, welcher sowohl den Simulatorcheck leitete als auch ein erstes Interview führte, beschrieb die Persönlichkeit des Copiloten sehr positiv. Insbesondere attestierte er ihm eine hohe Motivation und beurteilte ihn als zum Unternehmen passend.

Das psychodiagnostische Gutachten eines externen test- and assessment centers beschreibt den Copiloten unter anderem als vital, aber nicht kämpferisch, empfindsam,
wohlwollend und nach Harmonie strebend. Im Bereich des Selbstvertrauens und der persönlichen Reife wurde Entwicklungsbedarf festgestellt. Die Resultate aller Abklärungen wurden anschliessend an den Auswahlausschuss (selection board) weitergeleitet. Das selection board meeting fand am 26. November 2000 statt. Es bestand aus einem Mitglied der Geschäftsleitung und einer Fachperson des Bereiches pilots’ recruitment. Der Copilot wurde positiv beurteilt und eingestellt. Man verordnete ihm fünf zusätzliche Trainingseinheiten im Simulator, um schwerpunktmässig das Lagefliegen zu üben. Nach dem Unfall gaben die Mitglieder des selection boards an, dass der Copilot gemäss dem von Crossair verwendeten Auswahlprofil für angehende Piloten als gut qualifiziert gegolten habe [S.30].

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1.5.2.4 Umschulungskurs auf das Flugzeugmuster Avro RJ 85/100

Am 8. Januar 2001 begann der Copilot einen Kurs für angehende Copiloten, der unter anderem eine zweiwöchige Einführung in das Flugbetriebsunternehmen umfasste. Im Rahmen dieser company introduction wurde auch eine theoretische Einführung in die wirksame Art der Zusammenarbeit einer Besatzung (crew resource management – CRM) vermittelt.

Am 31. März 2001 absolvierte der Copilot die Fähigkeitsprüfung (skill test) im Simulator und wurde nach dem Flugtraining am 7. April 2001 für die Streckeneinführung unter Überwachung freigegeben. Nach Abschluss von 40 Sektoren legte er am 12. Mai 2001 den line check ab. Am 2. Juli 2001 bestand er den letzten semi annual recurrent check. Auf den entsprechenden Checkformularen sind fast ausschliesslich positive Bemerkungen der Experten zur Arbeit des Copiloten vorhanden. Während des Einsatzes auf dem Flugzeugmuster Avro RJ 85/100 wurden im cockpit procedure mockup (CPM), im Simulatortraining (SIM) und bei den folgenden checks die nachstehenden Übungen im Zusammenhang mit non precision approaches durchgeführt.

Datum Training Anzahl und Art der Anflüge
02.03.2001 CPM Lektion 5 2 non precision approaches
10.03.2001 CPM Lektion 8 1 LOC approach 16 Zürich
19.03.2001 SIM Lektion 2 1 VOR approach Genf
22.03.2001 SIM Lektion 3 1 LOC approach Stuttgart
29.03.2001 SIM Lektion 8 1 VOR approach Basel
30.03.2001 SIM Lektion 8a 1 VOR approach 23 Genf
31.03.2001 proficiency check 1 VOR approach 16 Zürich
02.07.2001 semi annual check 1 NDB approach 25 Stuttgart

Da sich während der Streckenausbildung unter Überwachung keine weiteren non precision approaches ergaben, führte der Copilot während der Umschulung auf das Flugzeugmuster Avro RJ 85/100 somit 9 non precision approaches durch. Nachweisbar war er dabei während eines Anfluges auf Piste 28 des Flughafens Zürich als pilot not flying eingesetzt.

1.5.2.5 Besondere Vorkommnisse während der Berufslaufbahn

Es sind keine besonderen Vorkommnisse aus der beruflichen Laufbahn bekannt.

[Die Flugbegleiter]

1.5.3 Flugbegleiter A
Funktion Senior cabin attendant SCA-CA 1

Person
Schweizer Staatsbürger, Jahrgang 1974

Ausweise
Periodischer Kurs über Notverfahren (emergency procedure refresher) ausgestellt durch die Crossair, gültig bis 30. April 2002 [S.31].

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1.5.4 Flugbegleiter B
Funktion Cabin attendant CA 2

Person
Schweizer Staatsbürger, Jahrgang 1976

Ausweise
Periodischer Kurs über Notverfahren (emergency procedure refresher) ausgestellt durch die Crossair, gültig bis 31. August 2002.

1.5.5 Flugbegleiter C
Funktion Cabin attendant CA 3

Person
Schweizer Staatsbürger, Jahrgang 1973
Ausweise Periodischer Kurs über Notverfahren (emergency procedure refresher) ausgestellt durch die Crossair, gültig bis 31. Dezember 2001.

[Die Fluglotsen]

1.5.6 Flugverkehrsleiter A

Funktion
Anflugverkehrsleiter (APE) bis 21:04 UTC [22:04 MEZ]
Platzverkehrsleiter (ADC 1) ab 21:06 UTC [22:06 MEZ]
Person Dänischer Staatsbürger, Jahrgang 1961

Ausbildung Der Flugverkehrsleiter trat am 13. März 2000 bei swisscontrol ein. Er war zu der Zeit im Besitze einer Flugverkehrsleiter-Lizenz, welche er in Dänemark erworben hatte. Der Flugverkehrsleiter durchlief eine Umschulung, welche auf die lokalen Bedürfnisse zugeschnitten war und absolvierte anschliessend das notwendige on the job training (OJT). Nach Abschluss dieser Umschulung stellte ihm das Bundesamt für Zivilluftfahrt auf Antrag von skyguide eine schweizerische Lizenz aus.

Lizenz für Flugverkehrsleiter, ausgestellt durch das Bundesamt für Zivilluftfahrt am 3. Oktober 2000, letzte Erneuerung am 22. August 2001, gültig bis 7. August 2002 [S.32].

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1.5.7 Flugverkehrsleiter B

Funktion
Anflugverkehrsleiter (APW) bis 21:04 UTC [22:04 MEZ]
Anflugverkehrsleiter (APW+APE) ab 21:04 UTC [22:04 MEZ]

Person
Schweizer Staatsbürger, Jahrgang 1974
Lizenz für Flugverkehrsleiter, ausgestellt durch das Bundesamt für Zivilluftfahrt am 15. November 1996, letzte Erneuerung am 5. März 2001, gültig bis 13. Februar 2002.

1.5.8 Flugverkehrsleiter C
Funktion Platzverkehrsleiter (ADC 1) bis 21:06 UTC [22:06 MEZ]

Person
Schweizer Staatsbürger, Jahrgang 1949
Lizenz für Flugverkehrsleiter, ausgestellt durch das Bundesamt für Zivilluftfahrt am 29. Juni 1972, letzte Erneuerung am 29. Juni 2001, gültig bis 29. Juni 2002.

1.5.9 Flugverkehrsleiter D

Funktionen
Bodenverkehrsleiter (GRO) bis 21:03 UTC [22:03 MEZ]
Bodenverkehrsleiter (GRO) und Dienstleiter
Kontrollturm (DL) ab 21:03 UTC [22:03 MEZ]

Person
Schweizer Staatsbürger, Jahrgang 1972
Lizenz für Flugverkehrsleiter, ausgestellt durch das Bundesamt für Zivilluftfahrt am 17. November 1998, letzte Erneuerung am 29. Juni 2001, gültig bis 20. Juni 2002.

1.5.10 Flugverkehrsleiter E

Funktion
Dienstleiter Kontrollturm (DL) bis 21:03 UTC [22:03 MEZ]

Person
Schweizer Staatsbürger, Jahrgang 1947
Lizenz für Flugverkehrsleiter, ausgestellt durch das Bundesamt für Zivilluftfahrt am 29. August 1973, letzte Erneuerung am 21. September 2001, gültig bis 29. August 2002 [S.33].

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1.6 Angaben zum Luftfahrzeug

1.6.1 Flugzeug HB-IXM

1.6.1.1 Allgemeines
Luftfahrzeugmuster AVRO 146-RJ100
Hersteller British Aerospace Ltd., Woodford, Cheshire
England
Eintragungszeichen HB-IXM
Werknummer E3291
Baujahr 1996
Eigentümer Crossair Limited Company for Regional European
Air Transport, CH-4002 Basel
Halter Crossair Limited Company for Regional European
Air Transport, CH-4002 Basel
Lufttüchtigkeitszeugnis Vom 23. August 1996, ausgestellt durch das
Bundesamt für Zivilluftfahrt, gültig bis auf Widerruf
Eintragungszeugnis Vom 23. August 1996, ausgestellt durch das
Bundesamt für Zivilluftfahrt
Flugstunden der Zelle 13194:30
Anzahl Zyklen (Landungen) der Zelle 11518
Triebwerke 4 Allied Signal LF507-1F
Auxiliary power unit (APU) Sundstrand 4501690A
Spannweite 26.34 m
Länge 31.0 m
Höhe 8.59 m
Flügelfläche 77 m2
Schub pro Triebwerk 3175 kN
Treibstoffverbrauch im Reiseflug 1800 kg/h
Reichweite bei maximaler Nutzlast 3000 km
Maximale Reiseflughöhe 9400 m/M

1.6.1.2 Triebwerk Nummer 1
Werknummer LF07623
Betriebszeit seit Herstellung 10474 h
Flugzyklen seit Herstellung 9153
Betriebszeit seit Einbau in HB-IXM 10421 h
Flugzyklen seit Einbau in HB-IXM 9108 [S.34]

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1.6.1.3 Triebwerk Nummer 2
Werknummer LF07572
Betriebszeit seit Herstellung 11218 h
Flugzyklen seit Herstellung 9363
Betriebszeit seit Einbau in HB-IXM 3405 h
Flugzyklen seit Einbau in HB-IXM 2972

1.6.1.4 Triebwerk Nummer 3
Werknummer LF07434
Betriebszeit seit Herstellung 13336 h
Flugzyklen seit Herstellung 11508
Betriebszeit seit Einbau in HB-IXM 501 h
Flugzyklen seit Einbau in HB-IXM 407

1.6.1.5 Triebwerk Nummer 4
Werknummer LF07391
Betriebszeit seit Herstellung 13778 h
Flugzyklen seit Herstellung 11828
Betriebszeit seit Einbau in HB-IXM 2898 h
Flugzyklen seit Einbau in HB-IXM 2529

1.6.1.6 Auxiliary Power Unit
Werknummer SPE967480
Betriebszeit seit Herstellung 10239 h
Flugzyklen seit Herstellung 12214
Betriebszeit seit Einbau in HB-IXM 4242 h
Flugzyklen seit Einbau in HB-IXM 3739

1.6.1.7 Navigationsausrüstung
Für die Navigation standen den Piloten die folgenden Systeme zur Verfügung:
• Dual Navigation Management System (NMS) von Global Wulfsberg
• Dual Inertial Reference System (IRS) von Honeywell
• Dual VHF-Navigation System von Collins
• Dual DME-System von Collins
• Dual ADF-System von Collins
• Dual Air Data System (ADS) von Honeywell
• Dual Radio Altimeter System von Collins
• Standby Attitude Indicator von Smith Industries
• Standby Altitude/Airspeed Indicator von Smith Industries [S.35]

=====

Diejenigen Navigationssysteme, welche während der Anflugphase von CRX 3597 das Unfallgeschehen hätten beeinflussen können, wurden untersucht. Das navigation management system (NMS) wurde als Teil des flight guidance system betrachtet.

1.6.1.8 Kommunikationsausrüstung
Die Kommunikationsausrüstung bestand aus den folgenden Systemen:
• Audio integrating system
• Passenger address system
• Cabine interphone system
• Dual VHF communication system
• Mobile Telefone

1.6.2 Masse und Schwerpunkt
Als Grundlage für die Bestimmung von Masse und Schwerpunktlage im Unfallzeitpunkt dienten die Einträge in das Beladungsblatt (load sheet) des Flugzeuges, welches für den Flug CRX 3597 in Berlin-Tegel erstellt wurde. Diese Daten wurden durch die Befunde an der Unfallstelle und durch Aussagen auf dem CVR bestätigt.

Total traffic load 2477 kg
Dry operating mass 26731 kg
Zero fuel mass actual 29208 kg Max 37421 kg
Actual block fuel 5650 kg
Take off fuel 5400 kg
Take off mass actual 34608 kg Max 46039 kg
Trip fuel 2500 kg
Landing mass actual 32108 kg Max 40142 kg
Dry operating index 7
Deadload index 14
Loaded index at zero fuel mass -7
Loaded index at take off mass 18
Stabilizer setting for take off 3.6
Masse und Schwerpunkt lagen innerhalb der zulässigen Grenzen. Im Unfallzeitpunkt befanden sich laut Aussage der Besatzung anlässlich des check for approach 3200 kg Treibstoff an Bord [S.36].

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1.6.3 Flugzeugsteuerung
1.6.3.1 Primäre Flugzeugsteuerung - [keine DFDR-Auswertung vorhanden]

Die DFDR Aufzeichnungen [Aufzeichnungen des Data Flight Data Recorders] der Quer-, Höhen- und Seitenruder waren nicht auswertbar. Die aufgezeichneten Werte der Ruderausschläge im Endanflug bis zur ersten Baumberührung lagen neben den Sollwerten, welche dieser Flugphase entsprechen. Die Funktionstüchtigkeit der primären Flugzeugsteuerung musste daher aufgrund einer Analyse von gesicherten Flugparametern verifiziert werden (vgl. Kapitel 2.1.2).

1.6.3.2 Sekundäre Flugzeugsteuerung
Die DFDR Daten der sekundären Flugzeugsteuerung waren gut auswertbar und zeigten kein fehlerhaftes Verhalten. Die aufgezeichneten Positionen entsprachen der für den Landeanflug vorgesehenen Konfiguration.

1.6.4 Triebwerke
1.6.4.1 Sichtkontrolle
Bei allen Triebwerken war die mechanische Beschädigung der Verdichterschaufeln (fan blades) minimal. In allen Triebwerken wurde Tannenreisig, teilweise vermischt mit
dickeren Ästen, gefunden. Die Triebwerke 1 und 2 wiesen an der Unterseite starke Beschädigungen und starke Brandspuren auf. Beide Triebwerke waren noch mit der linken Flügelstruktur verbunden. Die Triebwerke 3 und 4 wurden beim ersten Bodenkontakt vom rechten Flügel abgetrennt. Die Verschalungen des Triebwerkeinlasses waren stark deformiert und der Einlassbereich teilweise mit Erdreich gefüllt. Aufgrund der Verformung der rotierenden Teile kann angenommen werden, dass alle Triebwerke beim Aufschlag mittlere Leistung abgaben.

1.6.4.2 Analyse der Daten von Digital Flight Data Recorder und Engine Life Computer

Aus den Aufzeichnungen des DFDR wurden die Daten der Leistungshebelposition (power lever angle - PLA) der Triebwerke 1 bis 4 mit den entsprechenden Drehzahlen des Niederdruckverdichters N1 während der letzten 15 Flugminuten verglichen. Die Regulierung der Triebwerke erfolgte in der letzten Phase von 15 Minuten unauffällig, sie bewegte sich aus operationeller Sicht im normalen Rahmen und entsprach den Leistungsanforderungen dieser Flugphase. Die Leistungshebel wurden zwei Sekunden
vor der letzten Aufzeichnung in Richtung Startleistung bewegt. Die Drehzahl aller Triebwerke folgte der Leistungshebelposition mit der üblichen Verzögerung. Im Wrack wurde festgestellt, dass sämtliche Leistungshebel annähernd in der vordersten Position standen.

Die am 23. November 2001 ausgelesenen Daten des engine life computer (ELC) wurden ausgewertet und dabei die letzten 1000 Flüge verglichen. Keiner der vorhandenen Parameter wies auf ein Triebwerkproblem hin.

1.6.4.3 Einbau Oil Indicator
Im Wrack wurde festgestellt, dass der oil indicator für das Triebwerk 1 um 180° verdreht eingebaut war (vgl. Anhang 2). Die Untersuchung ergab, dass an diesem Anzeigegerät am 6. Oktober 2001 letztmals dokumentiert gearbeitet wurde. Während der Zeit bis zum Unfall wurde der verdrehte Einbau des Instrumentes durch niemanden nachweisbar beanstandet [S.37].

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1.6.5 Auxiliary Power Unit
1.6.5.1 Sichtkontrolle
Die auxiliary power unit (APU) wurde aus dem Heckteil des Flugzeuges ausgebaut. Das Gerät war äusserlich unbeschädigt. Am Lufteintrittsgitter wurde angesaugtes Laub gefunden, was darauf hinweist, dass die APU beim Unfall in Betrieb war.

1.6.5.2 Dokumentation des Unterhalts
Bei der Durchsicht der technischen Unterlagen wurde festgestellt, dass die APU seit der Inbetriebnahme des Flugzeuges eine hohe Störanfälligkeit aufwies. Insgesamt wurde während der Lebenszeit des Unfallflugzeuges die APU mehr als hundert Mal beanstandet. Nach Aussagen der Mitarbeiter von Crossair bestanden diese Probleme bei allen Flugzeugen vom Typ AVRO 146-RJ85/100, die mit dieser APU ausgerüstet waren. In der DDL war vermerkt, dass die APU erst beim zweiten Versuch startet. Auch beim Unfallflug lief die APU erst beim zweiten Versuch an.

1.6.6 Ice Detection System
Es gibt keine Hinweise für Funktionsstörungen beim ice detection system.

1.6.7 Flight Guidance System
1.6.7.1 Electronic Flight Instrument System
1.6.7.1.1 Beschreibung des Systems

Das electronic flight instrument system (EFIS) beinhaltet vier identische display units (DU), zwei symbol generators (SG), zwei EFIS control panels (ECP) und zwei display
dimming panels (DP). Die display units (DU) sind in Paaren, übereinander auf dem linken und rechten Instrumentenpanel angeordnet. Die obere DU hat die Funktion eines primary flight display (PFD) und die untere diejenige eines navigation display (ND). Das PFD zeigt die folgenden Flugparameter an: Aircraft attitude, airspeed, speed trend, mach number, vertical speed, radio altitude, decision height, flight director, vertical deviation, lateral deviation, marker beacon. Ferner zeigt das PFD den gewählten bzw. vorgewählten mode (roll, pitch, thrust) des auto flight systems an. Das ND zeigt die Navigationsdaten heading, selected heading, course, bearing, deviation, distance an. Es kann in den verschiedenen Formaten ROSE, ARC, MAP und PLAN, welche auf dem ECP wählbar sind, betrieben werden.

Mit dem EFIS control panel (ECP) wird das Anzeigeformat (ROSE, MAP etc.), die anzuzeigenden Parameter und deren Quelle, sowie der zu überdeckende Bereich (RANGE) für das ND bestimmt. Mit dem Druckknopf 2nd CRS kann zusätzlich zum gewählten course ein second course gewählt werden. Beispiel: Gewählter course LNAV 1, second course VOR 2. Die NAV data pushbuttons erlauben das Ein- und Ausblenden von nav aids, airports oder weiteren Angaben. Der EFIS symbol generator (SG) bezieht Daten von IRS, ADC, RA, VOR, ILS, NMS, WXR und DFGS. Er erzeugt die Symbole, welche auf den PFD und ND dargestellt werden und überwacht bzw. vergleicht eingehende Signale. In den beiden SG werden die Parameter attitude, glide slope, localizer, radio altitude, airspeed verglichen. Ungültige Parameter werden entsprechend gekennzeichnet. Beispiel: Treten Unterschiede bei [S.38]

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den Fluglageparametern pitch und roll auf, wird in beiden primary flight displays ATT in gelber Farbe angezeigt. Liefert eine inertial reference unit ein falsches Eingangssignal, wird ATT in roter Farbe auf der entsprechenden Seite angezeigt. Daten werden sowohl analog wie auch digital dargestellt. Auf dem Instrumentenpanel des Kommandanten ist ein Wählschalter angeordnet, welcher bei Ausfall eines EFIS symbol generator (SG) erlaubt, auf den intakten SG umzuschalten (BOTH1-NORM-BOTH2).

Die Funktionen des EFIS sind laufend durch ein umfassendes self-monitoring system überwacht. Fehlfunktionen können auf dem PFD und ND als fault codes erkannt werden. Der symbol generator vermag bis zu 20 Fehlermeldungen pro Flug von 10 Flügen zu speichern. Es kann auch ein return-to-service test durchgeführt werden.
Das EFIS Nummer 1 bezieht seinen Strom aus dem essential bus ESS 115 VAC, das EFIS Nummer 2 wird aus der Sammelschiene 115 VAC2 gespiesen.

1.6.7.1.2 Non Volatile Memories

In den EFIS symbol generators waren non volatile memories eingebaut, welche über den Betriebszustand dieser Geräte Aufschluss geben konnten. Diese memories wurden ausgewertet und es zeigte sich, dass während des Unfallfluges keine Fehlfunktionen aufgezeichnet wurden (vgl. Kap. 1.19).

1.6.7.2 Automatic Flight System
1.6.7.2.1 Beschreibung des Systems

Das automatic flight system (AFS), im AVRO 146-RJ100 auch digital flight guidance system (DFGS) genannt, beinhaltet im Wesentlichen zwei digital flight guidance computer (DFGC), ein mode control panel (MCP), ein thrust rating panel (TRP), sowie eine Anzahl servos/actuators und position sensors, um die Steuerbefehle des DFGC umzusetzen. Der digital flight guidance computer übt die folgenden Hauptfunktionen aus:

• presentation of flight director commands
• three axis autopilot control including automatic landing
• autothrottle speed and thrust control including thrust rating limits calculation
• windshear detection and recovery guidance
• pitch trim, flap trim compensation
• yaw damper and turn-coordination
• aural and visual altitude alerting
• built-in fault monitoring and maintenance test system

Der DFGC erzeugt einen flight director command für die folgenden Funktionen:
• acquisition and holding of airspeed, mach, vertical speed and altitude
• acquisition and holding of a selected heading
• capture and holding of a selected VOR radial or ILS localizer beam
• capture and holding of an ILS glide slope beam
• capture and tracking of a flight plan provided by the navigation management system
• commands for take off and go around
• windshear recovery guidance [S.39]

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Flight director commands werden auf dem EFIS primary flight display (PFD) dargestellt und vom Piloten umgesetzt. Ist der Autopilot eingeschaltet, so werden die vom DFGC gerechneten Steuerbefehle direkt via Servos ausgeführt. Auf dem mode control panel (MCP) werden airspeed, mach, heading, clearance altitude und vertical speed gewählt. Ebenso werden auf dem MCP flight director/autopilot modes gewählt resp. vorgewählt. Diese werden auf dem primary flight display (PFD) zur Bestätigung angezeigt. Flight director, autopilot und autothrottle werden auf dem MCP aktiviert.

Der Autopilot kontrolliert die Flugbewegungen über Querruder (ailerons), Höhenruder (elevators) und Seitenruder (rudder). Länger anhaltende Steuerausschläge auf dem
elevator control tab werden durch das elevator trim tab (pitch trim) reduziert. Das Seitenruder (rudder) wird auf zwei verschiedene Arten betrieben: Im series mode, als yaw damper, werden die Seitenruderausschläge stark limitiert. Im parallel mode, während autoland, take off und go around, ist diese Begrenzung der Seitenruderausschläge nicht wirksam. Während dieser Phasen können Vollausschläge für die Führung des Flugzeuges am Boden (ground rollout) bzw. für die Reaktion auf einen allfälligen Triebwerkausfall (engine out compensation) erforderlich sein. Die Funktionen autoland, take off und go around werden im DFGC redundant in zwei Kanälen gerechnet und verglichen (fail passive operation).

Der DFGC erhält Signale vom IRS (attitude, attitude rate, heading, ground speed, acceleration), vom ADC (altitude, vertical speed, speed, mach), vom VOR, ILS (course, deviation) und vom NMS (steering command). Beim Einschalten des Autopiloten können mit den pushbuttons NAV1 oder NAV2 die entsprechenden Sensoren gewählt werden. Im autothrottle speed/mach control mode oder thrust control mode arbeitet der digital flight guidance computer (DFGC) mit dem full authority digital engine control (FADEC) zusammen. In einem ersten Regelkreis werden die vier Leistungshebel durch den DFGC über einen gemeinsamen Servomotor in die dem thrust target entsprechende Stellung gebracht. Das thrust target wird im DFGC gerechnet. In einem weiteren Regelkreis reguliert das FADEC den fuel flow jedes einzelnen Triebwerkes entsprechend dem thrust target. Kleinere Unterschiede werden durch das FADEC automatisch ausgeglichen. Zur Kontrolle wird das thrust target auf dem primary engine display (PED) angezeigt. Die Triebwerke selbst stehen immer unter der Kontrolle des FADEC. Die auf dem thrust rating panel (TRP) angezeigte thrust limit (TOGA MAX, TOGA REDU, MCT, CLB MAX, CLB NORM) wird dabei eingehalten.

Der DFGC berechnet für die verschiedenen Flugzeug-Konfigurationen eine maximal und eine minimal-zulässige Geschwindigkeit. Auch bezüglich der Fluglage sind Grenzwerte gesetzt. Eine der Aufgaben des Autopiloten ist es, das Flugzeug innerhalb der vorgegebenen speed/attitude envelope zu halten. Durch Drücken auf einen pushbutton auf dem Leistungshebel 2 oder 3 wird ein auto go around eingeleitet, sofern der autopilot eingeschaltet ist. In diesem mode wird die Triebwerkleistung automatisch auf go around thrust erhöht, der gegenwärtige ground track gehalten und ein vertikales Profil mit dem maximum climb gradient geflogen. Mit einem pushbutton am linken bzw. rechten Steuerhorn kann der Autopilot ausgeschaltet werden. Beim beabsichtigten oder unbeabsichtigten Ausschalten ertönt ein Warnhorn, welches durch kurzes Drücken auf den gleichen pushbutton zum Verstummen gebracht werden kann.

Mit dem Umschalter FGC SELECT im overhead panel wird bestimmt, welcher der beiden DFGC aktiv sein soll. Der verbleibende DFGC steht als hot spare zur Verfügung [S.40].

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Der DFGC beinhaltet ein integrity monitoring system. Fehlfunktionen werden auf dem flight guidance system (FGS) advisory annunciator oder auf dem central status panel angezeigt. Beim Aufstarten wird automatisch ein power-up test durchgeführt. Das Resultat, PASS FGC 1 oder 2 oder FAIL FGC 1 oder 2, wird auf dem PFD dargestellt. Ferner kann ein return to service test durchgeführt werden. Während einem autoland approach läuft ein autoland test ab. Die Besatzung wird laufend über Bereitschaft/Status des autoland systems informiert.

Das digital flight guidance system DFGS Nummer 1 wird aus den Sammelschienen ESS 115 VAC, 28 VDC1, ESS 28 VDC, EMERG 28 VDC, ESS/BATT bus gespiesen, während das DFGS Nummer 2 seinen Strom von 115 VAC2, 28 VDC2, EMERG 28 VDC und ESS/BATT bus erhält.

1.6.7.2.2 Non Volatile Memories
In den digital flight guidance computer waren non volatile memories eingebaut, welche über den Betriebszustand dieser Geräte Aufschluss geben konnten. Diese memories wurden ausgewertet und es zeigte sich, dass während des Unfallfluges keine Fehlfunktionen aufgezeichnet wurden (vgl. Kap. 1.19).

1.6.7.2.3 Verwendung des Automatic Flight System

Während der letzten 30 Minuten des Unfallfluges war das automatic flight system ununterbrochen eingeschaltet. Das autothrottle system war bis auf FL 235 im Mach mode, darunter im IAS mode. Die gewählte Fluggeschwindigkeit wurde gemäss den Aufzeichnungen des DFDR laufend verringert. Die letzte gewählte Geschwindigkeit betrug 116 KIAS. Der lateral mode des Autopiloten änderte in der folgenden Reihenfolge: LNAV 1, HDGSEL, VORNAV 1, LNAV 1, VORNAV 1. In der letzten Phase des Unfallfluges war der mode VORNAV 1 aktiv. Der letzte gewählte VOR course betrug 275°. Der vertical mode des Autopiloten änderte mehrmals zwischen ALT HOLD und VERT SPD. In der letzten Phase des Unfallfluges war der mode VERT SPD aktiv. Die gewählte Sinkgeschwindigkeit betrug zu diesem Zeitpunkt 1200 ft/min.

Um 21:06:34 UTC wurde der Autopilot ausgeschaltet. Auf dem CVR wurde die entsprechende Warnung aufgezeichnet.

1.6.7.3 Navigation Management System
1.6.7.3.1 Beschreibung des Systems

Das GNS-X von Global Wulfsberg ist ein integriertes navigation management system (NMS), welches die folgenden Funktionen unterstützt:
• Bestimmen der Position mittels verschiedener Sensoren (GPS, IRS, DME/DME, VOR/DME)
• Berechnen von Flugparametern (ground speed, track angle, drift angle, desired track, crosstrack distance, distance to waypoint, bearing to waypoint, estimated time of arrival, wind speed and direction)
• Generieren einer Route aufgrund von manuell eingegebenen waypoints und unter Zuhilfenahme der navigation data base (NDB)
• Abrufen einer vorprogrammierten company route, einer standard instrument departure route (SID) oder einer standard arrival route (STAR)
• Unterstützen der Treibstoffplanung [S.41]

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• Ausgeben von Navigationsdaten an das electronic flight instrument system (EFIS)
• Ausgeben von Steuersignalen an das automatic flight system (AFS).

Die manuelle Eingabe von waypoints entlang einer Route, das Abrufen einer company route oder das Ändern einer Route werden über die control display unit (CDU) bewerkstelligt. Der resultierende flightplan sowie die relevanten Navigationsparameter werden dann auf diesem Gerät dargestellt. Das Zusammenstellen einer company route umfasst im Wesentlichen das Aneinanderreihen von waypoints zu einer durch eine Fluggesellschaft regelmässig beflogenen Route. Solche Routen bekommen eine Bezeichnung, wie zum Beispiel: ZRH-GVA1. Diese Arbeit wird in der Regel vom Operator am PC besorgt und umfasst die Eingabe von navigation fix designators wie LSZH, FRI, EKRIT etc. Die fertiggestellten company routes werden dann mittels eines data loaders in eine speziell dafür vorgesehene database im NMS geladen. Die den navigation fix designators zugeordneten Daten (lat/long, variation etc.) findet die navigation management unit in der navigation data base, welche alle achtundzwanzig Tage einen update erfährt. Zweck der company routes ist eine Vereinfachung der Programmierarbeit im cockpit.

Wird während der Flugvorbereitung eine company route abgerufen, so erstellt die navigation management unit einen flightplan. Diesem kann nach erfolgter ATC clearance
eine standard instrument departure route (SID) vorgeschaltet werden. Die SID sind in der navigation data base gespeichert und können durch die Piloten nicht verändert werden. In der navigation management unit werden SID mittels eines set von sogenannten procedural legs konstruiert. Da das System keinen Unterschied zwischen flyby und fly-over waypoints macht, darf das GNS-X bei der Annäherung an einen fly-over waypoint nur als sekundäres Navigationhilfsmittel verwendet werden. Diese Tatsache limitiert die Anwendung der LNAV-Funktion in der terminal area eines Flugplatzes. Im Reiseflug navigiert das navigation management system entlang eines definierten flightplans, d.h. von waypoint zu waypoint. Mit der Funktion direct to (DTO) kann ein beliebiger waypoint entlang dem flightplan direkt von der gegenwärtigen Position aus angesteuert werden.

Von der navigation management unit generierte Steuersignale gelangen zum digital flight guidance system (DFGS). Um diese Signale aufzuschalten, muss auf dem mode control panel (MCP) der LNAV mode gewählt werden. Es ist möglich, den LNAV mode vorzuwählen (arm) und dann den flightplan im heading select mode zu interzeptieren.

Das GNS-X navigation management system (NMS) umfasst die folgenden Komponenten:
• zwei navigation management units (NMU) mit je einem configuration module
• zwei control display units (CDU)
• eine gemeinsame global position unit (GPU).

Die NMU beinhaltet den navigation computer und die navigation data base. Der navigation computer bezieht Signale vom IRS (position, velocity, heading), VOR (bearing), DME (distance), air data computer (ADC) (true airspeed, altitude), der GPU (position) und vom fuel flow system. Die vortac position unit (VPU) ist ein Untersystem der NMU. Die VPU übernimmt die Frequenzwahl für das VOR/DME und sie berechnet aus den eintreffenden Daten (bearing/ distance oder distance/distance) die geographische Position. [S.42]

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Mit Daten des inertial reference system (IRS), der VPU und der GPU berechnet die navigation management unit (NMU) die sogenannte composite aircraft position, welche kontinuierlich aufdatiert wird. Die CDU dient zur Eingabe respektive zur Darstellung von Navigationsdaten. Mit dem LNAV Umschalter auf dem forward center pedestal kann bestimmt werden, welche der beiden navigation management units (NMU) Daten zum EFIS navigation display (ND) und zum EFIS primary flight display (PFD) des Kommandanten resp. des Copiloten liefert.

Mit dem Umschalter in der Position LNAV 1 liefert die NMU 1 Daten an die EFIS des Kommandanten und des Copiloten. Mit dem Umschalter in Position LNAV 2 liefert die NMU 2 Daten an die EFIS des Kommandanten und des Copiloten. In der Position SPLIT liefert die NMU 1 Daten an das EFIS des Kommandanten und die NMU 2 Daten an das EFIS des Copiloten. Die beiden navigation management units liefern navigation data an das EFIS und steering commands an das DFGS. Die Frequenzwahl für das VOR/DME-System kann durch die Besatzung von Hand oder aber durch das navigation management system (NMS) erfolgen. Die Daten der von Hand gewählten VOR/DME-Stationen werden auf dem electronic flight instrument system (EFIS) und auf dem distance bearing indicator (DBI) angezeigt.

Eine DME interrogator unit kann in kurzer Folge bis zu fünf Bodenstationen ansprechen. Vier dieser Kanäle werden ausschliesslich vom navigation management system (NMS) angewählt und die ermittelten Distanzen werden zum NMS übertragen. Das navigation management system wird durch ein Überwachungssystem in der NMU laufend kontrolliert und Systemfehler werden der Besatzung angezeigt. Die NMU 1 wird aus dem DC 1 bus, CDU 1 aus dem DC 1 bus, NMU 2 aus dem DC 2 bus, CDU 2 aus dem DC 2 bus und die GPU aus dem DC 1 bus gespiesen.

1.6.8 Navigationsausrüstung
1.6.8.1 Inertial Reference System
1.6.8.1.1 Beschreibung des Systems

Das inertial reference system (IRS) dient zur Berechnung von Flugzeugposition, Geschwindigkeit (along track velocity), Kompasskurs (true/magnetic heading), Fluglage und Flugzeugbeschleunigungen. Als Sensoren dienen drei laser gyros und drei Beschleunigungsmesser (accelerometer). Aus Gründen der Redundanz sind zwei IRSSysteme installiert. Die Flugzeugposition wird an das navigation management system (NMS) weitergeleitet. Kompasskurs und Fluglagereferenz werden auf den EFIS-displays dargestellt sowie für die Steuerung des Flugzeuges durch das digital flight guidance system (DFGS) verwendet. Weitere Benutzersysteme sind das Wetter Radar, das ground proximity warning system (GWPS) und das traffic alert and collision avoidance system (TCAS). Durch den digital flight data recorder (DFDR) werden die wesentlichen Parameter laufend aufgezeichnet. Jedes IRS beinhaltet eine inertial reference unit (IRU) und eine mode select unit (MSU). Die MSU der beiden IRS-Systeme sind in einem gemeinsamen Gehäuse untergebracht. [S.43]

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Die IRU umfasst drei laser gyros und drei accelerometer, welche als Sensoren für die Bestimmung von Flugzeugposition (inertial position), Geschwindigkeit (along track velocity), Distanz (along track distance), Kompasskurs (true/magnetic heading), Fluglage (attitude) und Flugzeugbeschleunigungen (accelerations) dienen. Die accelerometer fühlen die Beschleunigungen entlang den X-, Y- und Z-Achsen. Die laser gyros sind so angeordnet, dass sie eine Rotation um diese Achsen messen. Sowohl laser gyros als auch accelerometer sind gegenüber dem IRU-Gehäuse resp. dem Flugzeugrumpf fix montiert (strap down configuration). Dies bedingt, dass im Rechner der IRU eine virtuelle Plattform gebildet werden muss. Diese Plattform wird während des Fluges mittels der von den laser gyros gelieferten Daten laufend nachgeführt. Während des Ausrichtens der Plattform am Boden (align mode) werden die accelerometer zusätzlich zur Bestimmung des Erdmittelpunktes (local vertical) verwendet. Dies bedingt, dass sich das Flugzeug während dieses Vorganges nicht bewegt. Die Erdrotation, welche durch die laser gyros detektiert wird, dient zur Bestimmung des true north heading. Das Ausrichten der Plattform (align mode) dauert in Mitteleuropa ca. zehn Minuten. Vorgängig muss über das navigation management system (NMS) die present position eingegeben werden. Die MSU enthält einen Drehschalter und einen status annunciator. Mit dem Drehschalter können die folgenden basic modes gewählt werden:

OFF – IRS ist ausgeschaltet.
ALN – Während der ersten zwanzig Sekunden führt die inertial section der IRU einen power up self test durch. War dieser erfolgreich, beginnt das Ausrichten der virtuellen Plattform (align mode). Die Lampe NAV OFF auf der MSU leuchtet während der Dauer dieses Vorganges und ALN wird auf der control display unit (CDU) des navigation management systems angezeigt. Tritt während des Ausrichtens (alignment) ein Fehler auf, beginnt die Lampe NAV OFF zu blinken und der navigation mode kann nicht erreicht werden. Für ein erfolgreiches alignment muss über das NMS die present position eingegeben werden. Gegen Ende des alignment wird die eingegebene geographische Breite (latitude) mit der durch die IRU errechneten latitude verglichen. Ebenso wird die eingegebene Position mit der zuletzt gespeicherten Position des vorangehenden Fluges verglichen und muss mit dieser innerhalb einer vorgegebenen Toleranz übereinstimmen.

NAV – Der Drehschalter auf der MSU kann in die Position NAV gebracht werden, nachdem das alignment erfolgreich abgeschlossen worden ist. Die Lampe NAV OFF auf der MSU erlischt nun. Je länger die IRU im align mode bleibt, desto genauer sind die errechneten Daten. Im Normalfall wird der Drehschalter direkt in die Stellung NAV gebracht und die IRU wechselt automatisch vom align mode in den navigation mode, sobald das alignment abgeschlossen ist. Im navigation mode liefert die IRU die errechnete inertial position an das navigation management system. Die inertial position wird, ausgehend von der along track acceleration über die along track velocity und schliesslich die along track distance, über eine zweifache Integration errechnet. Ausgangspunkt für die Berechnung der inertial position ist die von Hand eingegebene present position.

ATT – Im attitude mode kann das IRS im Flug nur noch die Daten standby attitude und standby heading ans EFIS liefern, allerdings mit operationellen Einschränkungen. Dieser mode ist nur für den Fall vorgesehen, in welchem das IRS zuvor gewisse Referenzdaten verloren hat. [S.44]

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Mit einem Umschalter auf dem Instrumentenpanel des Kommandanten kann zwischen true heading und magnetic heading umgeschaltet werden. Der Schalter befindet sich normalerweise in der Stellung ‘MAG’ und ist durch eine Schutzkappe gesichert. Im Falle einer IRU Störung werden auf den entsprechenden EFIS displays die Warnungen ATT und/oder HDG angezeigt. Mit dem Umschalter ATT/HDG kann auf die intakte IRU umgeschaltet werden. Jede IRU hat eine primäre und eine sekundäre Stromquelle. Die IRU 1 wird primär über den ESS 115 VAC bus und sekundär über den BAT 28 VDC bus gespiesen, während die IRU 2 in erster Linie über den 115 VAC2 bus und sekundär über den ESS 28 VDC bus versorgt wird.

1.6.8.2 VHF-Navigation System
1.6.8.2.1 Beschreibung des Systems
Das VHF-Navigationssystem empfängt Signale von UKW-Drehfunkfeuern (VHF omnidirectional radio-range – VOR), Landekurssendern (localizer) und Gleitwegsendern (glide slope) von Instrumentenlandesystemen (ILS) sowie Sendern von Einflugzeichen (marker). Die in den entsprechenden Empfängern generierten bearing und deviation Signale werden dann auf dem EFIS primary flight display (PFD), auf dem EFIS navigation display (ND) und auf dem distance bearing indicator (DBI) angezeigt. Für den Empfang der VOR- und der ILS-Signale sind separate Empfangsgeräte vorhanden. Die ILS-Empfänger müssen die strengen internen Überwachungsanforderungen (internal monitoring) für ILS Anflüge der Category III erfüllen. Die nachfolgende Beschreibung beschränkt sich auf die VOR-Funktion. Das Flugzeugmuster AVRO 146-RJ100 ist mit einem zweifachen (dual) VOR-System ausgerüstet. Jedes der beiden Systeme besteht aus einem VOR-Empfänger, einer VOR/ILS/DME control unit und einer VOR/LOC-Antenne.

Zweck eines VOR-Systems ist, automatisch das bearing vom Flugzeug zu einer Bodenstation mit bekannten geographischen Koordinaten zu ermitteln. Stellt man nun auf dem mode control panel (MCP) einen VOR course ein, so ist der EFIS symbol generator in der Lage, die Kursabweichung (course deviation) zu berechnen. Der EFIS symbol generator liefert ferner die TO/FROM-Information. Das VOR bearing wird primär auf dem DBI dargestellt, sofern auf diesem der Umschalter VOR/ADF auf VOR steht. Wird keine Bodenstation empfangen oder wird im VOREmpfänger ein Fehler festgestellt, so erscheint auf dem DBI eine Warnflagge und der bearing pointer geht in die “drei Uhr” Position (park position). Das VOR bearing kann ebenfalls auf dem EFIS navigation display (ND) eingeblendet werden, wenn auf dem EFIS control panel der BRG-Umschalter in der Stellung VOR steht.

Der auf dem mode control panel eingestellte VOR-course wird auf dem EFIS navigation display (ND) dargestellt, wenn auf dem EFIS control panel der CRS-Umschalter in der Stellung V/L steht. In dieser Schalterstellung wird ebenfalls die VOR-deviation dargestellt. Die VOR-Frequenz wird auf der VOR/ILS/DME control unit gewählt. Eine zweite VORFrequenz kann vorgewählt und mittels Knopfdruck abgerufen werden. Das VOR-System arbeitet im Frequenzbereich 108.00 – 117.95 MHz, mit 50 kHz Kanalabstand (channel spacing). Im Frequenzbereich 108 – 111 MHz sind nur die geraden Zehntelmegahertz als VOR-Frequenzen vorgesehen. [S.45]

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Zur Identifikation der VOR-Bodenstationen wird dem VOR-Sender ein spezifischer Morsecode aufmoduliert. Dieser Morsecode kann über das Audiosystem abgehört werden. VOR course und VOR deviation Signale stehen auch dem digital flight guidance computer (DFGC) zur Verfügung. Im VOR mode führt das digital flight guidance system (DFGS) das Flugzeug entlang einer selektierten VOR-Standlinie (VOR course). Der VOR mode kann vorgewählt (armed) werden, z.B. im heading mode oder im LNAV mode. Bei Annäherung an die VOR-Standlinie aktiviert dann der Autopilot automatisch den VOR mode. Das VOR-System wird durch ein Überwachungssystem im VOR-Empfänger und im EFIS symbol generator laufend überwacht. Ein Systemfehler wird der Besatzung angezeigt. Der VOR-Empfänger 1 wird über den emergency AC bus, der VOR-Empfänger 2 durch den AC 2 bus versorgt. Die VOR/ILS/DME control unit 1 bezieht ihren Strom über den emergency DC bus und die VOR/ILS/DME control unit 2 wird vom DC 2 bus gespiesen.

1.6.8.3 Entfernungsmessgerät – Distance Measuring Equipment
1.6.8.3.1 Beschreibung des Systems
Die AVRO 146-RJ100 ist mit einem zweifachen Entfernungsmessgerät (dual distance measuring equipment – DME) ausgerüstet. Jedes der beiden DME-Systeme besteht aus einer DME interrogator unit, einer VOR/ILS/DME control unit und einer Antenne im L-Band (962 - 1213 MHz). Zweck eines DME-Systems ist, die Distanz vom Flugzeug zu einer Bodenstation mit bekannten geographischen Koordinaten zu ermitteln. DME-Bodenstationen sind meist örtlich zusammen mit VOR-Bodenstationen angeordnet (co-located). Daher wird auch die Frequenz über eine gemeinsame VOR/ILS/DME control unit gewählt. Eine DME interrogator unit kann in kurzer Folge bis zu fünf Bodenstationen ansprechen. Die Distanz zu der mittels VOR/ILS/DME control unit gewählten Bodenstation wird auf dem electronic flight instrument system (EFIS) und auf dem distance bearing indicator (DBI) angezeigt. Die Kanäle der übrigen vier Bodenstationen werden automatisch vom navigation management system (NMS) angewählt und die ermittelten Distanzen werden zum NMS übertragen.

Die DME interrogator unit sendet Impulspaare zur Bodenstation, die nach einer definierten Verzögerungszeit mit gleichen Impulspaaren antwortet. Im Flugzeug wird dann, unter Berücksichtigung der genannten Verzögerungszeit, die Zeitdifferenz zwischen Ausstrahlung und Empfang dieser Impulspaare ermittelt, um die Distanz zu berechnen. Mehrere Flugzeuge können mit der gleichen Bodenstation arbeiten. Das DME-System arbeitet im Frequenzbereich des L-Bandes (962 - 1213 MHz). Es stehen 252 Kanäle zur Verfügung. Ein Teil dieser Kanäle ist jeweils mit einer der VORFrequenzen gepaart. Wird auf der VOR/ILS/DME control unit eine VOR-Frequenz eingestellt, so wählt man gleichzeitig den zugehörigen DME-Kanal. Zur Identifikation der DME-Bodenstationen wird vom DME-Sender ein spezifischer Morsecode aufmoduliert. Dieser Morsecode kann über das Audiosystem abgehört werden. Das DME-System wird durch ein Überwachungssystem in der DME interrogator unit laufend überwacht. Ein Systemfehler wird der Besatzung angezeigt. Von der VOR/ILS/DME control unit aus kann zusätzlich ein selftest gestartet werden. Die Betriebsart des DME-Systems wird an der VOR/ILS/DME control unit gewählt.

Das DME-System 1 bezieht Strom vom essential AC bus und vom essential DC bus. Das DME-System 2 bezieht Strom vom AC bus 2 und vom DC bus 2. [S.46]

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1.6.8.4 Air Data System
1.6.8.4.1 Beschreibung des Systems
Kernstück des air data systems ist der digital air data computer (DADC). Dieser ist mit dem static pressure system, dem pitot pressure system, einem Temperaturfühler für die Aussentemperatur und zwei Sensoren für den Luftanströmwinkel (angle of attack vanes) verbunden. Im DADC werden Druckänderungen im pitot/static system in elektrische Signale umgewandelt. Die Verarbeitung der Signale am Eingang des DADC erfolgt digital und die errechneten Parameter (altitude, airspeed, mach number, vertical speed, total air temperature, angle of attack) gelangen schliesslich via databus zu den Benutzersystemen (inertial reference units, digital flight guidance computers, navigation management units, mode S transponders, air data accessory unit, flight data recorder, EFIS symbol generators, servo altimeters, ground proximity warning computer). Die interne Datenverarbeitung des digital air data computers wird laufend überwacht. Bei allfälligen Fehlfunktionen erfolgt eine Kennzeichnung der fehlerhaften Ausgabedaten. Diese Kennzeichnung wird durch die interne Überwachung der Benutzersysteme, z.B. EFIS symbol generator, servo altimeter etc., als Fehlersignal erkannt. Im EFIS symbol generator und im servo altimeter wird ausser den eintreffenden Daten auch die interne Datenverarbeitung überwacht. Fehlfunktionen werden der Besatzung angezeigt.

Im digital air data computer (DADC) wird das angle of attack Signal für die Korrektur des Messfehlers beim Statischdrucksystem (static source error correction) verwendet. Weitere Korrekturfaktoren werden aus im DADC gespeicherten Tabellen entnommen. Die barometrische Höhe wird im servo altimeter angezeigt. Die auf Standarddruck basierende Höhe wird im mode S transponder für die Höhenübermittlung (mode C) verwendet. Die Fluggeschwindigkeit (computed airspeed, mach number) und die Vertikalgeschwindigkeit (vertical speed) werden auf dem EFIS primary flight display (PFD) angezeigt. Beim Überschreiten der höchstzulässigen Betriebsgeschwindigkeit Vmo bzw. höchstzulässigen Betriebsmachzahl Mmo wird eine akustische Warnung ausgelöst. Die im DADC errechnete Vertikalgeschwindigkeit wird mit derjenigen vom inertial reference system (IRS) gemischt.

Die AVRO 146-RJ100 ist mit einem zweifachen (dual) air data system ausgerüstet. Beide digital air data computer (DADC) arbeiten unabhängig voneinander. Im Normalfall werden auf dem linken PFD und auf dem linken servo altimeter Daten vom DADC 1 dargestellt. Daten des DADC 2 erscheinen auf der rechten Seite. Bei Ausfall eines DADC kann mittels eines Umschalters auf dem Instrumentenpanel des Kommandanten auf den intakten DADC umgeschaltet werden. Auf beiden PFD erscheint dann ein Hinweis in gelber Farbe ‘ADC1’ oder ‘ADC2’. Die Werte der Fluggeschwindigkeit werden in beiden EFIS symbol generators verglichen. Eine Abweichung ausserhalb einer festgelegten Toleranz wird als ‘SPD’ in gelber Farbe auf beiden PFD angezeigt.

Zusätzlich zu den beiden air data systems ist die AVRO 146-RJ100 mit einem standby altitude/airspeed indicator ausgerüstet. Dieser muss von den Piloten verwendet werden, wenn die primären Anzeigen unterschiedliche Werte anzeigen. Der standby altitude/ airspeed indicator ist mit einem unabhängigen pitot/static system ausgerüstet. Am Boden können die beiden DADC mittels einer self test Funktion geprüft werden. Das air data system wird wie folgt mit Strom versorgt: [S.47]

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DADC 1 ESS 115 VAC bus
DADC 2 AC 2 115 VAC bus
AOA vane 1 ESS 26 VAC bus
AOA vane 2 AC 2 115 VAC bus
Linker servo altimeter ESS 115 VAC bus, ESS 26 VAC bus
Rechter servo altimeter AC 2 115 VAC bus, AC 2 26 VAC bus
Standby altitude/airspeed indicator EMERG/BATT 28 VDC, EMERG 28 VDC

1.6.8.4.2 Non Volatile Memories
In den air data computer waren non volatile memories eingebaut, welche über den Betriebszustand dieser Geräte Aufschluss geben konnten. Diese memories wurden ausgewertet und es zeigte sich, dass während des Unfallfluges und der neun vorangehenden Flüge kein Fehler aufgezeichnet wurde (vgl. Kap. 1.19).

1.6.8.5 Radarhöhenmesser
1.6.8.5.1 Beschreibung des Systems
Das radio altimeter system dient zur Anzeige der genauen Höhe über Grund während des Anfluges und bei der Landung, sofern diese Höhe weniger als 2500 ft beträgt. Im Flugzeug sind zwei identische Radarhöhenmessersysteme installiert. Jedes besteht aus einem für Instrumentenanflüge der Kategorie III A tauglichen Sender/Empfänger und zwei Antennen. Die Radarhöhe wird auf dem EFIS primary flight display (PFD) angezeigt. Die gemessene Höhe des radio altimeter transceiver 1 wird auf dem PFD des Kommandanten, diejenige des radio altimeter transceiver 2 auf dem PFD des Copiloten dargestellt. Die digitale Anzeige ist grün, unterhalb der decision height (DH) wechselt sie auf gelb. Fällt ein radio altimeter transceiver aus, so wird automatisch die Höhe des verbleibenden radio altimeter transceiver angezeigt und es erscheint ein ‘RA’ in weiss neben der Höhenanzeige. Fallen beide radio altimeter transceiver aus, so verschwinden beide Höhenanzeigen und es wird ein ‘RA’ in rot angezeigt. Stimmen die Höhenangaben links und rechts nicht überein, erscheint ein ‘RA’ in gelb neben beiden Höhenanzeigen.

Der Knopf für das Einstellen der decision height (DH) befindet sich auf dem EFIS dimming panel. Die DH kann zwischen 0 und 500 ft eingestellt werden und wird dann auf
dem jeweiligen PFD in der Farbe cyan angezeigt (z.B. DH/100). Wenn das Flugzeug unter eine Höhe absinkt, die 50 ft über der DH liegt, beginnt die DH-Anzeige zu blinken, um die Besatzung zu warnen. Bei Erreichen der decision height ändert die blinkende DH-Anzeige auf ein ständig leuchtendes ‘DH’ in gelb und gleichzeitig ertönt die akustische Warnung ‘minimums’. Die Warnung ‘minimums’ wird nur von der DH-Einstellung auf der Seite des Kommandanten beeinflusst.

Die akustische Warnung ‘minimums’ wird vom ground proximity warning computer (GPWC) erzeugt. Nebst dieser Warnung werden die Radarhöhen 500, 100, 50, 40, 30, 20 und 10 ft mit synthetischer Stimme ausgerufen. Ausser an das EFIS wird die Radarhöhe auch an die folgenden Systeme geliefert:

• DFGC (beide radio altimeter transceiver)
• GPWS (nur radio altimeter transceiver 1)
• FDR (beide radio altimeter transceiver)
• TCAS (beide radio altimeter transceiver) [S.48]

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Wird der Testknopf auf einem der EFIS dimming panel gedrückt, so führt der entsprechende radio altimeter transceiver einen self test aus, wobei eine Höhe von 40 ft angezeigt wird. Der radio altimeter transceiver 1 bezieht Strom vom AC essential bus via avionics master switch 1 und der radio altimeter transceiver 2 bezieht Strom vom AC bus 2 via avionics master switch 2.

1.6.9 Befunde nach dem Unfall
1.6.9.1 Electronic Flight Instrument System

Ort	Bedieneinheit/Anzeige	Stellung
instrument panel links	EFIS Umschalter	NORM Schutzkappe intakt
	EFIS 1 MSTR (lever lock switch)	ON
display dimming panel	Drehknopf für das Wetterradar	im Gegenuhrzeigersinn am Anschlag
instrument panel rechts	EFIS 2 MSTR (lever lock switch)	ON
EFIS control panel links	bearing selector (BRG)	VOR
	range selector (RNG)	10
	course selector (CRS)	OFF
	format	MAP
EFIS control panel rechts	bearing selector (BRG)	OFF
	range selector (RNG)	10
	course selector (CRS)	LNAV
	format	MAP

1.6.9.2 Inertial Reference System

Ort	Bedieneinheit/Anzeige	Stellung
instrument panel links	MAG/TRU Umschalter	MAG Schutzkappe intakt
	ATT/HDG BOTH 2	Schalter verbogen, Schutzkappeabgebrochen

1.6.9.3 VHF-Navigation System

Ort	Bedieneinheit/Anzeige	Stellung
VOR/ILS/DME control unit 1	DME selector	HOLD
VOR/ILS/DME control unit 2	DME selector	HOLD
distance bearing indicator (DBI) 1	Steuerkurs	302°
		[S.49]
	single pointer	3 Uhr
	double pointer	3 Uhr
	VOR/ADF Umschalter links	ADF
	VOR/ADF Umschalter rechts	ADF
distance bearing indicator (DBI) 2	Steuerkurs	nicht feststellbar, Skala frei drehend
	single pointer	abgerissen
	double pointer	frei drehend, mechanisch beschädigt
	VOR/ADF Umschalter links	ADF
	VOR/ADF Umschalter rechts	leicht unterhalb der Position ADF, mechanisch beschädigt

1.6.9.4 Air Data System

Ort/Instrument	Bedieneinheit/Anzeige	Stellung
servo altimeter links	flag	sichtbar
	baro setting	1024 hPa
	altimeter bug	0
	altitude drum	~ 1920 ft
	Zeiger	~ 900 ft
servo altimeter rechts	flag	sichtbar
	baro setting	1024 hPa
	altimeter bug	~ 390 ft (MDA 2390 ft)
	altitude drum	~ 1890 ft
	Zeiger	~ 890 ft
standby altitude/airspeed indicator	baro setting	1024 hPa
	altitude drum	~ 3000 ft
	Zeiger Höhenmesser	~ 450 ft
	Zeiger Geschwindigkeit	0
instrument panel links	air data Umschalter	NORM Schutzkappe intakt

1.6.10 Ground Proximity Warning System
Das ground proximity warning system (GPWS) erzeugt optische und akustische Warnungen, wenn sich das Flugzeug in gefährlicher Weise dem Boden nähert. Ebenso generiert das GPWS akustische Höhenangaben, um die Piloten über die Annäherung an den Boden zu informieren. [S.50]

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Der ground proximity warning computer (GPWC) überwacht und verarbeitet bestimmte Signale vom Flugzeug und löst eine Warnung aus, wenn in eine der folgenden warning envelopes eingedrungen wird:

• mode 1 excessive descent rate
• mode 2 excessive terrain closure rate
• mode 3 altitude loss after take off
• mode 4 unsafe terrain clearance
• mode 5 inadvertent descent below glideslope
• mode 6 altitude awareness call outs (radar altitude)

Für jeden Modus (mode) gibt es definierte akustische Warnungen (synthetic voice). Für den Fall, dass mehrere akustische Warnungen gleichzeitig ansprechen sollten, haben sie unterschiedliche Dringlichkeitsstufen. Eine stall warning oder eine wind shear warning besitzt beispielsweise Vorrang gegenüber den GPWS Warnungen. Die akustischen Warnungen für mode 1 bis 4 lösen zusätzlich eine optische Warnung GPWS ‚PULL UP’ aus. Um die verschiedenen Flugzeugkonfigurationen (flaps, gear) zu berücksichtigen, sind die Warnungen für mode 2 und mode 4 in submodes aufgeteilt. Die warning envelopes sind im aircraft maintenance manual ATA 34-46-00, im Crosscat maintenance training manual, sowie im manufacturers operations manual VOL 1, book 1 ausführlich beschrieben. Für die im Unfallflug relevanten mode 1 – excessive descent rate und mode 2B – excessive terrain closure rate, sind die envelopes im Anhang 3 abgebildet. Der GPWC benötigt für die Auslösung der Warnungen die folgenden Signale:

radar altitude (RA), vertical speed, altitude (ADC), inertial vertical speed (IRU), glide slope deviation (ILS Rx), flaps position, landing gear position.

Um eine Fehlwarnung bei einer beabsichtigten Landung, mit Landeklappen nicht in Landestellung, zu vermeiden, kann mit dem Schalter ‚FLAP WARN OVRD’ die aktuelle
Landeklappen-Position übersteuert werden (mode 4B). Der GPWC bezieht 115 VAC vom essential bus. Beim Einschalten wird im GPWC ein automatischer Test ausgelöst. Durch Drücken eines der Knöpfe GPWS/PULL UP/GP INHIBIT im glare shield panel kann am Boden ein self test (short test or long test) ausgeführt werden. Ein short test ist auch im Flug bei einer Radarhöhe von mehr als 1000 ft möglich. Gewisse Funktionen des GPWC werden im Flug laufend überwacht. Ein Fehler im GPWS löst die GPWS INOP Warnung im central status panel aus.

1.6.11 ATC Transponder System
Beim air traffic control (ATC) transponder system handelt es sich um das flugzeugseitige Element eines Luftüberwachungssystems, welches unter der Bezeichnung secondary surveillance radar system (SSR) bekannt ist. Das SSR ermöglicht es dem Flugverkehrsleiter, Flugzeuge zu identifizieren und deren Höhe zu erkennen. Das SSR ergänzt das primary radar system . Das Flugzeug war mit einem mode S transponder ausgerüstet. Neben den bereits erwähnten Funktionen kann der mode S transponder zusätzliche Daten übertragen. Diese Funktion wird auch für die Übertragung von TCAS-Daten benutzt. Um die angestrebte Verfügbarkeit zu gewährleisten, ist die AVRO 146-RJ100 mit einem dual ATC transponder system ausgerüstet. Die Bedienung erfolgt von einer gemeinsamen Bedienungseinheit aus, welche in der Mittelkonsole eingebaut ist. [S.51]

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Um die verschiedenen Luftfahrzeuge identifizieren zu können, wird jedem Flug eine charakteristische Kennung (squawk) zugeordnet. Diese Nummer (vierstellig, oktal) wird auf Anordnung des Flugverkehrsleiters an der Bedienungseinheit eingegeben und in binärer Form ausgesendet. Ein Bedienungsknopf auf der Bedienungseinheit dient zum ein- und ausschalten des ATC transponders. Mit einem weiteren Knopf kann bestimmt werden, welcher air data computer (ADC) für die Angabe der Höhe benützt wird, oder ob diese Funktion gänzlich unterdrückt werden soll. Ferner kann zwischen dem transponder 1 und dem transponder 2 umgeschaltet werden. Die Lampe XPDR FAIL zeigt an, wenn der gewählte transponder defekt ist (continuous built-in test). Mit dem Testknopf kann das korrekte Funktionieren des gewählten transponders nach Unterhaltsarbeiten oder vor dem Flug überprüft werden. Für jeden ATC transponder ist je eine L-Band Antenne oberhalb und unterhalb des Rumpfes angeordnet. Je nach Fluglage wird die obere oder die untere Antenne benützt. Die Umschaltung erfolgt automatisch. Der ATC transponder 1 bezieht Strom vom ESS 115VAC bus. Der ATC transponder 2 bezieht Strom vom AC 2 115VAC bus.

1.6.12 Unterhalt des Luftfahrzeuges

Aus den Unterlagen über den Unterhalt des Flugzeuges war ersichtlich, dass die vom Unterhaltsprogramm vorgeschriebenen Arbeiten terminlich korrekt und vollständig abgerufen und durchgeführt wurden. Alle checks wurden innerhalb der vom BAZL vorgeschriebenen Intervalle inklusive Toleranzen ausgeführt. Die Lebenslaufakten der periodischen Kontrollen, Beanstandungen sowie die Liste ausgewechselter Teile seit dem letzten C2 check im Mai 2000 wurden eingehend geprüft und, mit Ausnahme der APU sowie der Kalibration von Höhenmesser und DFDR Sensoren, als korrekt und vollständig beurteilt (vgl. Kap. 1.17.1.11).

1.6.13 Prüfung des verwendeten Treibstoffs
Es konnte keine analysierbare Menge Treibstoff sichergestellt werden. Der grösste Teil des Treibstoffes verbrannte, während der Rest im Boden versickerte.

1.7 Wetter

1.7.1 Zusammenfassung
Der Linienflug CRX 3597 (Berlin-Zürich) verlief ungefähr parallel zu einer über Westeuropa liegenden Warmfront. Im südlichen Streckenteil dürfte das Flugzeug auf FL 270 zeitweise in den hohen Wolken der Warmfront geflogen sein. Beim Absinken tauchte das Flugzeug zwischen FL 160 und FL 130 in die über der Alpennordseite lagernde Nordstaubewölkung ein. Diese war kompakt, zwischen FL 110 und FL 80 waren aber dünne wolkenfreie Schichten eingelagert. In dieser Wolkenmasse trat mässige Vereisung auf, zwischen FL 120 und FL 80 war sogar starke Vereisung möglich. Unterhalb FL 60 nahm die Vereisungsgefahr zusehends ab. Zwischen 2700 ft AMSL und 2400 ft AMSL tauchte das sinkende Flugzeug aus der Wolkenmasse auf. In der letzten Phase des Fluges war die Sicht aus dem Cockpit nach vorne durch tiefe Stratus-Fetzen, deren Basis zwischen 2000 ft AMSL und 1800 ft AMSL lag, beeinträchtigt. [S.52]

========

Am 23. November 2001 erstreckte sich ein Hochdruckgebiet von den Azoren bis nach Frankreich. In der Schweiz herrschte bei starken Höhenwinden aus Nord eine Nordstaulage. In der Nacht auf den 24. November 2001 verlagerte sich die Achse des jet stream langsam gegen Osten und lag am 24. November knapp östlich der Schweiz. Mit dieser Ostwärtsverlagerung des jet stream floss etwas mildere Luft gegen die Schweiz, was in der Höhe eine Erwärmung von etwa 4 °C zur Folge hatte. Damit verbunden liess die Wirkung des Nordstaus allmählich nach. Die mit dem erwähnten jet stream gekoppelte Warmfront lag am 23. November über den Britischen Inseln. Sie verlagerte sich langsam gegen Osten und drang am 24. November 2001 in den Kontinent ein. Zum Unfallzeitpunkt lag die Warmfront auf einer Linie Stavanger-Lüttich-Orléans-La Rochelle.

Bilder der hochauflösenden amerikanischen NOAA-Satelliten im visuellen Bereich und im Infrarotbereich zeigen am 24. November 2001 um 12:52 UTC die Nordstaubewölkung in den zentralen und östlichen Landesteilen der Schweiz und die Bewölkung der sich von Frankreich her nähernden Warmfront als eine zusammenhängende Wolkenmasse. Auf dem Wetterradarbild von 21:10 UTC ist die Niederschlagszone im Nordstaugebiet (zentrale und östliche Voralpen) jedoch noch klar getrennt von den Warmfrontniederschlägen über den Vogesen. Die schwachen Niederschläge im Raum Zürich waren also noch auf den abklingenden Nordstau zurückzuführen.

1.7.3 Streckenwetter Berlin – Zürich
Die synoptischen Bodenkarten zeigen, dass das Flugzeug auf der Strecke Berlin-Zürich ungefähr parallel zu der über Westeuropa liegenden Warmfront flog. Die Bewölkung dieser Warmfront reichte bis nach Ostdeutschland. Gemäss dem Meteosat-Infrarot- Satellitenbild von 21:00 UTC war die Bewölkung im nördlichen Teil der Flugstrecke weniger hochreichend als über Süddeutschland. Auf der Reiseflughöhe von FL 270 dürfte sich das Flugzeug daher anfänglich ausserhalb von Wolken befunden haben. Die Aussentemperatur auf FL 270 betrug im nördlichen Streckenteil -41 °C. Der Wind auf dieser Höhe wehte aus 020 Grad mit einer Geschwindigkeit von 80 Knoten. Im südlichen Streckenteil dürfte das Flugzeug zeitweise in den hohen Wolken der Warmfront geflogen sein. Die Aussentemperatur auf FL 270 betrug im südlichen Streckenabschnitt -42 °C. Der Wind auf FL 270 wehte aus 020 Grad mit einer Geschwindigkeit von 70 Knoten. Beim Absinken tauchte das Flugzeug zwischen FL 160 und FL 130 in die Nordstaubewölkung ein. Auf FL 160 herrschte eine Temperatur von -17 °C, der Wind wehte aus 010 Grad mit einer Geschwindigkeit von 40 Knoten. Für den Flug auf FL 270 waren im deutschen Luftraum keine Warnungen aktiv. Berlin und Frankfurt hatten AIRMET-Meldungen ausgegeben, die sich aber nur auf den bodennahen Luftraum bezogen.

Gemäss der significant weather chart (SWC) des WAFC London gültig für 18:00 UTC waren auf der Strecke Berlin-Zürich auf FL 270 keine fluggefährdenden Wettererscheinungen zu erwarten, gemäss der SWC valid 00:00 UTC hingegen musste im nördlichen Streckenabschnitt mit mässiger clear air turbulence zwischen FL 220 und FL 370 gerechnet werden. [S.53]

======

1.7.4 Wetter im Anflugraum
1.7.4.1 Bewölkung
1.7.4.1.1 Aussagen von Flugbesatzungen

Beim Absinken tauchte das Flugzeug in die Nordstaubewölkung ein. Die Obergrenze dieser Wolkenschicht war nicht einheitlich und schwankte zwischen FL 130 und FL 160. Darunter war die Bewölkung kompakt bis auf eine Höhe von FL 110. Zwischen FL 110 und FL 80 waren dünne, wolkenfreie Schichten eingelagert. Unterhalb FL 80 war die Bewölkung wieder kompakt bis zur Wolkenuntergrenze. Die Wolkenuntergrenze in einem weiteren Umkreis um den Flughafen Zürich war nicht einheitlich. Eine Auswertung von Pilotenaussagen ergibt folgendes Bild (gemittelte Werte, Höhenangaben bezogen auf Flughafenhöhe):

Flughafenbereich	Piste	Bewölkung
Norden	Abflug Piste 34	SCT 500 ft AAL BKN 1000 ft AAL OVC 1500 ft AAL
	Anflug Piste 14	FEW 1000 ft AAL BKN 1600 ft AAL OVC 2000 ft AAL
Westen	Abflug Piste 28	FEW 600 ft AAL SCT 1100 ft AAL OVC 2600 ft AAL
Osten	Anflug Piste 28	FEW 500 ft AAL BKN 1000 ft AAL

1.7.4.1.2 Messungen der Ceilometer
Ein Ceilometer ist ein Messgerät, das die Laufzeit eines vertikalen Laserstrahls misst (Punktmessung). Damit kann die Untergrenze einer Wolke, die vertikal über dem Messgerät liegt, bestimmt werden. Eine Angabe der Wolkenmenge aus Ceilometer-Daten ist nur beschränkt möglich. Eine Auswertung der Ceilometer-Messungen der letzten 7 Minuten vor dem Unfall zwischen 21:00 UTC [22.00 MEZ] und 21:07 UTC [22:07 MEZ] ergab folgendes Bild (Höhenangaben bezogen auf Flughafenhöhe).

Flughafenbereich	Ceilometer	Bewölkung/Schichten
Norden	Pisten 14/16	500 - 1050 ft AAL 1150 - 1350 ft AAL
	Middle marker	450 - 1350 ft AAL 900 - 1150 ft AAL
	Outer marker	1400 - 1750 ft AAL
Osten	Bassersdorf	1300 – 3100 ft AAL 2100 – 2750 ft AAL
		[S.54]

========

Der Ceilometer Bassersdorf ist auf dem Dach eines Gebäudes in Bassersdorf installiert, ca. 1 km südlich der Anflugachse Piste 28.

1.7.4.1.3 Synthese der Aussagen von Flugbesatzungen und der Messungen der Ceilometer

Die tatsächliche Hauptwolkenuntergrenze (BKN) im Anfluggebiet der Piste 28 lag zwischen 2400 ft AMSL [731,5m] und 2700 ft AMSL [822,9m]. Diese Schicht war nicht kompakt, denn Flugbesatzungen gaben an, dass sie zeitweise über Sicht auf die Erdoberfläche verfügt hatten. Unter dieser Wolkenmasse befanden sich Stratus-Fetzen (FEW), deren Basis zwischen 1800 ft AMSL [548,64m] und 2000 ft AMSL [609,6m] lag. Solche Stratus-Fetzen behinderten gemäss den Angaben der Besatzungen die Sicht aus dem Cockpit nach vorne bis etwa 2 km vor Beginn der Piste 28.

1.7.4.2 Sicht aus dem Cockpit und meteorologische Sicht [2 bis 4 km]
Beim Flug knapp unterhalb der Haupt-Wolkenuntergrenze war die Sicht aus dem Cockpit nach vorne wegen der Stratus-Fetzen stark eingeschränkt. Die anfliegenden Flugzeuge hatten erst etwa 2 km vor Beginn der Piste 28 uneingeschränkte Sicht zu dieser Piste. Unterhalb der Wolkendecke betrug die meteorologische Sicht ca. 4 km, in schwachen Niederschlägen und nahe der Wolkenuntergrenze war sie stellenweise bis gegen 2 km reduziert.

1.7.4.3 Windprofil
Die Messwerte der Inversionsmesskette AMETIS1 und der Radiosondierungen von Payerne, Stuttgart und München wurden räumlich und zeitlich interpoliert und ergaben
folgendes Bild der Windverhältnisse im Anflugraum:

Höhe	Richtung in Grad	Geschwindigkeit in kt
FL 160	010	40
FL 140	360	35
FL 120	360	30
FL 100	350	25
FL 080	340	15
6000 ft AMSL	300	15
5000 ft AMSL	270	12
4000 ft AMSL	250	12
3000 ft AMSL	220	10
2000 ft AMSL	210	06

Im vertikalen Windprofil ist mit zunehmender Höhe eine markante Drehung der Windrichtung im Uhrzeigersinn (veering) festzustellen, was einer Warmluftadvektion entspricht (Annäherung der Warmfront). Signifikante Turbulenz trat nicht auf.

1.7.4.4 Temperaturprofil

Die Messwerte der Inversionsmesskette AMETIS1 und der Radiosondierungen von Payerne, Stuttgart und München wurden räumlich und zeitlich interpoliert und ergaben
folgendes Bild der Temperatur- und Feuchtigkeitsverhältnisse im Anflugraum: [S.55]

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Höhe	Temperatur in °C	Taupunkt in °C
FL [Flugfläche] 160	-17	-22
FL 140	-14	-16
FL 120	-11	-12
FL 100	-07	-08
FL 080	-05	-05
6000 ft AMSL [1828m.ü.M.]	-04	-04
5000 ft AMSL [1524m.ü.M.]	-03	-03
4000 ft AMSL [1219m.ü.M.]	-02	-02
3000 ft AMSL [914,4m.ü.M.]	-01	-01
2000 ft AMSL [609,6m.ü.M.]	0	0

Die Höhe der Nullgradgrenze lag bei 2200 ft AMSL [670,56m.ü.M.], denn Bodenzeugen, die sich auf einer Höhe von ca. 1700 ft AMSL [518,16m.ü.M.] befanden, beobachteten als Niederschlagsart Schneefall mit Regen vermischt, was bedeutet, dass die Nullgradgrenze etwa 500 ft [152,4m.ü.M.] höher gelegen hat.

1.7.4.5 Vereisung
Unterhalb FL [Flugfläche] 140 trat im Anflugraum mässige Vereisung auf. Mehrere Besatzungen stellten starke Vereisung zwischen FL 120 und FL 80 fest. Unterhalb FL 60 wurde der Vereisungsgrad schwächer. Erfahrungsgemäss tritt in Schichtwolken die stärkste Vereisung im Temperaturbereich von -4 °C bis -8 °C auf. Dies entsprach im vorliegenden Fall einem Höhenbereich von 6000 ft AMSL [1828 m.ü.M.] bis 10 500 ft AMSL [3200,4m.ü.M.].

1.7.4.6 Warnungen
Zum Unfallzeitpunkt war die folgende, von MeteoSchweiz ausgegebene AIRMETMeldung aktiv:

LSAS SWITZERLAND AIRMET 241930/242400 LSZH- SWITZERLAND FIR MOD ICE OBS ALPS AND N OF ALPS BTN FL060 AND FL130 STNR NC =

Im Klartext bedeutet dies: Über den Alpen und nördlich der Alpen wurde zwischen FL [Flugflächen] 60 und FL 130 mässige Vereisung beobachtet; stationär; keine Änderung.

1.7.5 Wetter im Unfallgebiet
1.7.5.1 Bewölkung

Die Ebene bei Bassersdorf liegt auf einer Höhe von etwa 1500 ft AMSL [457,2m.ü.M.], nördlich und nordöstlich von dieser Ebene steigt das hügelige Gelände an bis zur Hochebene im Gebiet Oberwil/Brütten, die auf einer Höhe von 1900 bis 2000 ft AMSL [579,1-609,6m.ü.M.] liegt. In diesem Gelände liegt die Unfallstelle. Bei Südwestwind wird die anströmende Luft an diesem Abhang leicht angehoben. Bei genügender Feuchtigkeit der Luft können sich dadurch tiefliegende orographische Wolken bilden. Die Hauptwolkenuntergrenze im Unfallgebiet (BKN) lag zwischen 2400 ft AMSL [731,5m.ü.M.] und 2700 ft AMSL [822,96m.ü.M.]. Am hügeligen Abhang gegen Oberwil zu bildeten sich durch Hebung der von Südwesten her anströmenden feuchten Luft tiefe Stratus-Bänke, deren Basis zwischen 1800 ft AMSL [548,64m.ü.M.] und 2000 ft AMSL [609,6m.ü.M.] lag, das heisst, einige dieser Stratusbänke lagen stellenweise auf Hügeln oder Abhängen auf. [S.56]

========

Darauf lassen auch Aussagen von Augenzeugen im Unfallgebiet (Ebene bei Kreuzung Chrüzstrass) schliessen: „Flugzeug taucht plötzlich aus Wolken auf“ bwz. „Flugzeug
fliegt durch tiefhängende Wolkenwand“.

1.7.5.2 Niederschläge - [Schneeregen am Unfallort]
Im Unfallgebiet wurden schwache Niederschläge beobachtet, und zwar in Form von Schneefall mit Regen vermischt. Die Luftemperatur im Unfallgebiet betrug ungefähr +0.5 °C.

1.7.5.3 Sicht - [2-3km Sicht am Hügel]
Die Sicht in der kleinen Ebene bei der Kreuzung Chrüzstrass betrug etwa 2-3 km. Etwas höher an den Abhängen und damit näher an der Wolkenbasis war die Sicht durch
die tiefliegenden Stratus-Fetzen noch stärker beeinträchtigt.

1.7.5.4 Wind
Im Unfallgebiet wehte der Wind aus Richtung Süd mit einer Geschwindigkeit von 3-5 Knoten [5-9,25 km/h].

1.7.6 Wetterbedingungen auf dem Flughafen Zürich
1.7.6.1 Tagesverlauf - [Sicht geht zwischen 12 und 19 Uhr von 20 auf 4 km zurück]
Auf dem Flughafen Zürich war der Himmel unter dem Einfluss des Nordstaus den ganzen Tag über stark bewölkt oder bedeckt. Am frühen Morgen und vereinzelt wieder am Nachmittag wurde schwacher Schneefall registriert. Ab 14:50 UTC [15:50 MEZ] bis zum Unfallzeitpunkt schneite es ununterbrochen, wobei die Intensität nur schwach war. Einzig um 18:20 UTC [19:20 MEZ] wurde mässiger Schneefall beobachtet. Die Haupt-Wolkenuntergrenze sank im Laufe des Abends allmählich ab und auch die Sicht, die um die Mittagszeit noch bei ca. 20 km lag, ging auf Werte um 4 km zurück. Der Wind war den ganzen Tag über schwach, die Windrichtung variierte zwischen Südwest und Südost.

1.7.6.2 Wetter im Zeitpunkt des Unfalls

[Das Wetter am Flughafen Zürich-Kloten zur Zeit des Absturzes des Flugs Crossair 3597, 24.11.2001, 22:07 Uhr]
Wind Messpunkt Piste 14/16	aus 130° mit 2 kt
Wind Messpunkt Piste 34	aus 180° mit 3 kt
Meteorologische Sicht	3500 m
Pistensicht Piste 14A	mehr als 1500 m
Pistensicht Piste 16A	mehr als 1500 m
Pistensicht Piste 28A	mehr als 1500 m
Niederschlag	schwacher Schneefall
Wolkenbasis	Kapitel 1.7.4.1.1 und 1.7.4.1.2
Lufttemperatur	+0.6 °C (2 m über Grund)
Lufttemperatur Messpunkt Piste 14/16	+0.3 °C (5 cm über Grund) +0.5 °C (5 cm über Beton)
Luftfeuchtigkeit	98 %
========	[S.57]
Luftdruck	QNH 1023.9 hPa QFE Piste 14: 973 hPa QFE Piste 16: 973 hPa QFE Piste 28: 972 hPa
Bodenzustand	Schmelzender Schnee, den gesamten Boden bedeckend

1.7.6.3 Flugplatzwettermeldungen METAR
Zum Unfallzeitpunkt war das folgende METAR gültig:
METAR 242050Z 16002KT 3500 –SN FEW006 BKN015 OVC022 00/M00 Q1024 8829//99 TEMPO 5000=

Im Klartext bedeutet dies, dass am 24. November 2001 um 20:50 UTC [21:50 MEZ] auf dem Flughafen Zürich die folgenden Wetterbedingungen beobachtet wurden:

Wind	aus 160° mit 2 kt [3,7km/h]
Meteorologische Sicht	3500 m
Niederschläge	Schwacher Schneefall
Bewölkung	1-2/8 auf 600 ft AAL 5-7/8 auf 1500 ft AAL 8/8 mit Wolkenuntergrenze auf 2200 ft AAL
Temperatur	0 °C
Taupunkt	zwischen -0.5 °C und -0.1 °C
Luftdruck	1024 hPa, Druck reduziert auf Meereshöhe, berechnet mit den Werten der ICAO-Standardatmosphäre
Pistenzustandsbericht	Über 50 % der Pistenflächen sind nass oder mit Wasserpfützen bedeckt. Die Dicke dieser Wasserablagerungen ist betrieblich nicht von Bedeutung oder nicht messbar und es lassen sich keine zuverlässigen Angaben über die Bremswirkung machen.
Landewetterprognose	In den zwei Stunden, die auf die Wetterbeobachtung folgen, ist zu erwarten, dass sich die meteorologische Sicht zeitweise auf 5000 m ändert. Die gesamte Zeit dieser Änderung wird voraussichtlich weniger als eine Stunde betragen.

Um 21:20 UTC [22:20 MEZ] trat das folgende METAR in Kraft:

METAR 242120Z 13002KT 4000 –SN FEW006 BKN015 01/M00 Q1023 8820//99 NOSIG= [S.58]

========

1.7.6.4 Wettervorhersagen TAF
LSZH 241800Z 241904 24005KT 6000 SN FEW015 BKN025 BECMG 2224 3000 SNRA SCT008 BKN015=

1.7.7 Ausgestrahlte Wetterinformationen
1.7.7.1 VOLMET
Am 24. November 2001 um 20:20:21 UTC begann die Ausstrahlung der folgenden VOLMET-Meldung:

THIS IS ZÜRICH MET BROADCAST MET REPORTS.
ZÜRICH 2020.
170 DEGREES 3 KNOTS.
VISIBILITY 3 THOUSAND METRES.
LIGHT SNOW.
FEW 5 HUNDRED FEET.
SCATTERED 1 THOUSAND 5 HUNDRED FEET.
BROKEN 2 THOUSAND 2 HUNDRED FEET.
TEMPERATURE 0. DEWPOINT MINUS 0.
Q.N.H 1024.
NOSIG.
GENEVA 2020.
…..
BALE 2000.
…..
Um 20:46:51 UTC [21:46:51 MEZ] begann die Ausstrahlung der nächsten VOLMET-Meldung:

THIS IS ZÜRICH MET BROADCAST MET REPORTS..
ZÜRICH 2050.
160 DEGREES 2 KNOTS.
VISIBILITY 3 THOUSAND 5 HUNDRED METRES.
LIGHT SNOW.
FEW 6 HUNDRED FEET.
BROKEN 1 THOUSAND 5 HUNDRED FEET.
OVERCAST 2 THOUSAND 2 HUNDRED FEET.
TEMPERATURE 0. DEWPOINT MINUS 0.
Q.N.H 1024.
TEMPO
VISIBILITY 5 THOUSAND METRES.
GENEVA 2020.
…..
BALE 2030.
….. [S.59]

========

1.7.7.2 ATIS
Die Flugbesatzung von CRX 3597 verfügte über ATIS Information KILO:

INFO KILO
LANDING RUNWAY 14 ILS APPROACH, DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2020 UTC 24.11.2001
190 DEG 4 KT
VIS 3000 M
LIGHT SNOW
FEW 500 FT, SCT 1500 FT, BKN 2200 FT
000/-00
QNH 1024 TWO FOUR
NOSIG
TRANSITION LEVEL 50
TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED, VACATE RUNWAY WITH CAUTION, NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT
RUNWAY REPORT 1800
ALL RUNWAYS,
FULL LENGTH 60 M WET
APRON AND TAXIWAYS WET
AIRMET 1 VALID BETWEEN 1930 AND 2400
SWITZERLAND FIR MODERATE ICING OBSERVED ALPS AND NORTH OF ALPS BETWEEN FLIGHT LEVEL 60 AND FLIGHT LEVEL 130. STATIONARY NO CHANGE [S.60]

=====

Dann folgten folgende ATIS-Meldungen:

INFO LIMA
LANDING RUNWAY 28 VOR DME STANDARD APPROACH, DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2020 UTC 24.11.2001
190 DEG 4 KT
VIS 3000 M
LIGHT SNOW
FEW 500 FT, SCT 1500 FT, BKN 2200 FT
000/-00
QNH 1024 TWO FOUR
NOSIG
TRANSITION LEVEL 50
TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED, VACATE RUNWAY WITH CAUTION, NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT
RUNWAY REPORT 1800
ALL RUNWAYS,
FULL LENGTH 60 M WET
APRON AND TAXIWAYS WET
AIRMET 1 VALID BETWEEN 1930 AND 2400
SWITZERLAND FIR MODERATE ICING OBSERVED ALPS AND NORTH OF ALPS BETWEEN FLIGHT LEVEL 60 AND FLIGHT LEVEL 130. STATIONARY NO CHANGE
INFO MIKE
LANDING RUNWAY 28 VOR DME STANDARD APPROACH, DEPARTURE RUNWAY 34
QAM LSZH 2020 UTC 24.11.2001
190 DEG 4 KT
VIS 3000 M
LIGHT SNOW
FEW 500 FT, SCT 1500 FT, BKN 2200 FT
000/-00
QNH 1024 TWO FOUR
NOSIG
TRANSITION LEVEL 50
TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED, VACATE RUNWAY WITH CAUTION, NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT
RUNWAY REPORT 2040
ALL RUNWAYS,
FULL LENGTH 60 M WET
APRON AND TAXIWAYS WET
AIRMET 1 VALID BETWEEN 1930 AND 2400
SWITZERLAND FIR MODERATE ICING OBSERVED ALPS AND NORTH OF ALPS BETWEEN FLIGHT LEVEL 60 AND FLIGHT LEVEL 130. STATIONARY NO CHANGE [S.61]

========

INFO NOVEMBER
LANDING RUNWAY 28 VOR DME STANDARD APPROACH, DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2050 UTC 24.11.2001
200 DEG 4 KT
VIS 3500 M
LIGHT SNOW
FEW 600 FT, BKN 1500 FT, OVC 2200 FT
000/-00
QNH 1024 TWO FOUR
TEMPO VIS 5000 M
TRANSITION LEVEL 50
TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED, VACATE RUNWAY WITH CAUTION, NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT
RUNWAY REPORT 2040
ALL RUNWAYS,
FULL LENGTH 60 M WET
APRON AND TAXIWAYS WET
AIRMET 1 VALID BETWEEN 1930 AND 2400
SWITZERLAND FIR MODERATE ICING OBSERVED ALPS AND NORTH OF ALPS BETWEEN FLIGHT LEVEL 60 AND FLIGHT LEVEL 130. STATIONARY NO CHANGE

Zum Unfallzeitpunkt [22:07 MEZ] wurde die folgende ATIS-Information ausgestrahlt:

INFO OSCAR
LANDING RUNWAY 28 VOR DME STANDARD APPROACH, DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2050 UTC 24.11.2001
200 DEG 4 KT
VIS 3500 M
LIGHT SNOW
FEW 600 FT, BKN 1500 FT, OVC 2200 FT
000/-00
QNH 1024 TWO FOUR
TEMPO VIS 5000 M
TRANSITION LEVEL 50
TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED, VACATE RUNWAY WITH CAUTION, NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT
RUNWAY REPORT 2040
ALL RUNWAYS,
FULL LENGTH 60 M WET
APRON AND TAXIWAYS WET
AIRMET 1 VALID BETWEEN 1930 AND 2400
SWITZERLAND FIR MODERATE ICING OBSERVED ALPS AND NORTH OF ALPS BETWEEN FLIGHT LEVEL 60 AND FLIGHT LEVEL 130. STATIONARY NO CHANGE [S.62]

========

1.7.8 Wetterausstrahlungen zwischen 20:00 und 21:00 UTC [21 und 22 Uhr MEZ]
Beim ersten Aufruf der CRX 3597 bei APE um 20:48:22 UTC [21:48:22 MEZ] meldete der Pilot, er hätte Kenntnis von der ATIS-Information „KILO“. In der Folge wechselten die ATIS-Ausstrahlungen bis zur Absturzzeit um 21:07 UTC [22:07 MEZ] mehrmals, ohne dass die Piloten auf die Änderungen bezüglich Sicht und Wolkenuntergrenze hingewiesen wurden.

Beginn Ausstrahlung	Automatic Terminal Information Service
20:40:10 UTC	LIMA: Met Report Zürich 20:20 UTC, Wechsel von landing runway 14 ILS approach zu landing runway 28 VOR DME standard approach
20:44:56 UTC	MIKE: Met Report Zürich 20:20 UTC, neuer runway report Nr. 32 von 20:40 UTC [21:40 MEZ].
20:50:00 UTC	NOVEMBER: Met Report Zürich 20:50 UTC [21:50 MEZ], neue Beobachtungszeit und verbesserte meteorologische Sicht von 3500 m. Absinken der Hauptwolkenuntergrenze auf 5-7/8 bei 1500 ft AAL [457,2m.ü.M.].
20:50:16 UTC	OSKAR: Met Report Zürich 20:50 UTC [21:50 MEZ], neuer Kennbuchstabe aufgrund einer Umschaltung zwischen zwei Computerservern.

1.7.9 Astronomische Angaben
1.7.9.1 Sonnenstand
Azimuth 305° 42’ 43“
Höhe -53° 12’ 08”

1.7.9.2 Mondstand
Azimuth 217° 54’ 11“
Höhe +26° 58’ 57”
Phase Zunehmend
Alter 0.68 (0 = Neumond, 1 = Vollmond)

1.7.10 Pistensichtweite und meteorologische Sicht
1.7.10.1 Pistensichtweite
Gemäss ICAO document 4444 ist die Pistensichtweite (runway visual range – RVR) wie folgt definiert: „The range over which the pilot of an aircraft on the centre line of a runway can see the runway surface markings or the lights delineating the runway or identifying its centre line“. Das heisst, die Pistensichtweite ist im Wesentlichen die maximale Distanz in Pistenrichtung, in der die Pistenlampen noch erkannt werden können. Sie wird mit sogenannten Transmissometern (TMM) gemessen. Mit Kurzbasis-TMM (15 m Messdistanz) können Werte im Bereich von 50 m bis ca. 800 m gemessen werden, mit den Langbasis-TMM (50 m Messdistanz) werden RVR-Werte zwischen ca. 100 m und 2000 m bestimmt, wobei im unteren Messbereich die Messung etwas ungenauer [S.64]

========

ist. Für Pisten mit ILS-Anflügen sind Kurz- und Langbasis-TMM notwendig. An den Pisten 14 und 16 des Flughafens Zürich sind daher beide Typen installiert. An Piste 28 waren zum Zeitpunkt des Unfalles nur Langbasis-TMM installiert. In den Wettermeldungen werden RVR-Werte von 50 m bis 1500 m gemeldet. Liegt die Pistensichtweite unter 50 m, wird M0050 gemeldet, liegt sie über 1500 m, wird dies mit P1500 bezeichnet. Somit werden in VOLMET (METAR) und ATIS (QAM) keine RVRWerte über 1500 m gemeldet.

1.7.10.2 Meteorologische Sicht - [die vorherrschende Sicht]
Die meteorologische Sicht (neu Bodensicht) ist als die maximale Distanz definiert, bei der ein Gegenstand von entsprechender Grösse noch erkannt werden kann. Die meteorologische Sicht wird nur in der horizontalen Ebene bestimmt. Ist die Sicht nicht in allen Richtungen gleich gross, wird die kleinste Sicht gemeldet. Die Schweiz und weitere Länder kennen in dieser Hinsicht folgende Ausnahme: Ist die meteorologische Sicht nicht in allen Richtungen gleich gross, wird die vorherrschende Sicht gemeldet. Unter vorherrschender Sicht versteht man jenen Wert, der mindestens im halben Umkreis um den Beobachtungsstandort erreicht oder überschritten wird, wobei sich der halbe Umkreis aus verschiedenen getrennten Sektoren zusammensetzen kann.

1.7.10.3 Beziehung zwischen meteorologischer Sicht und Pistensichtweite
Eine Lichtquelle kann auf eine grössere Distanz erkannt werden als ein unbeleuchteter Gegenstand. Der RVR-Wert ist daher in der Nacht ungefähr 3 bis 4 Mal höher als die meteorologische Sicht. Bei Tage bewirkt die Sonne einen Blendeffekt im Nebel, d.h. der RVR-Wert ist nur noch ungefähr doppelt so gross wie die meteorologische Sicht.

1.7.10.4 Wolkenbeobachtung
Auf Flughäfen mit precision approach runways sollen nach den Normen der Internationalen Zivilluftfahrtorganisation (ICAO) Wolkenbeobachtungen in QAM-Meldungen (ATIS) für die middle marker position des Instrumentenlandesystems repräsentativ sein. Wolkenbeobachtungen in METAR-Meldungen (VOLMET) sollen für das ganze Flughafengebiet und die unmittelbare Umgebung repräsentativ sein. Nach diesen Bestimmungen sind in QAM-Meldungen (ATIS) des Flughafens Zürich die Bewölkungsverhältnisse in der ehemaligen middle marker position der Piste 16 anzugeben. In den METAR-Meldungen sind die Bewölkungsverhältnisse zusammengefasst für das ganze Flughafengebiet und die unmittelbare Umgebung anzugeben.

1.8 Navigationshilfen
1.8.1 Generelle Einschränkungen
Auf den Anflugkarten des Flughafens Zürich steht bezüglich des UKW-Drehfunkfeuers (VHF omnidirectional radio range – VOR) folgender Vermerk: „KLO VOR partially unreliable below 12 000 ft“ [3657,6m.ü.M.] – KLO VOR teilweise unzuverlässig unter einer Höhe von 12 000 ft AMSL. Im Rahmen der Versetzung des VOR/DME KLO aufgrund des Neubaus des Midfield Terminals wurden zwei Überdeckungsdiagramme für den neuen Standort des VOR angefertigt. Die Auswertung dieser beiden Diagramme hat gezeigt, dass das Signal unter 12 000 ft [3657,6m.ü.M.] teilweise gestört ist. [S.64]

========

Die An- und Abflugwege sind von diesen topografisch bedingten Überdeckungsmängeln nicht betroffen, was durch Messflüge nachgewiesen wurde. Es sind auch keine Vorfälle oder Meldungen an die Flugsicherungsstellen bekannt, welche sich auf Unregelmässigkeiten des VOR KLO beziehen könnten. Aufgrund dieser Tatsachen wurde anlässlich eines Treffens mit der IFR procedure group (IPG) Zürich im Jahre 1999 beschlossen, die oben erwähnte Einschränkung zu publizieren, die auch vom BAZL akzeptiert wurde. Ein detaillierter Bericht wurde seinerzeit von skyguide erstellt.

1.8.2 Navigationshilfen für den Standard VOR/DME Approach 28 - [die Signale der Drehfeuer sind stark genug]
Beim standard VOR/DME approach 28 handelt es sich um einen non-precision approach. Als Navigationshilfen werden die DVOR/DME Kloten (KLO) und DVOR/DME Zurich East (ZUE) verwendet. Bei diesen Navigationsanlagen handelt es sich um Drehfunkfeuer, welche nach dem Dopplerprinzip funktionieren. Beide sind mit einer Entfernungsmessanlage (DME) ausgerüstet.

Navigationshilfe DVOR/DME KLO
Geographische Lage 47° 27’ 25.73“ N, 008° 32’ 44.14“ E
Höhe über Meer 1414 ft AMSL [431m.ü.M.]
Überdeckungsbereich (DOC) 50 NM/25 000 ft [7620m]
Frequenzen DVOR 114.85 MHz, DME Kanal 95 Y
Betriebsdauer 24 Stunden

Navigationshilfe DVOR/DME ZUE
Geographische Lage 47° 35’ 31.82“ N, 008° 49’ 03.55“ E
Höhe über Meer 1730 ft AMSL [527,3m.ü.M:]
Überdeckungsbereich (DOC) 80 NM/50 000 ft
Frequenzen DVOR 110.05 MHz, DME Kanal 37 Y
Betriebsdauer 24 Stunden

Die Sendeanlagen der Stationen DVOR/DME KLO und DVOR/DME ZUE befanden sich am 24. November 2001 von 20:45 UTC [21:45 MEZ] bis 21:15 UTC [22:15 MEZ] im Normalbetrieb und standen den Betriebsdiensten uneingeschränkt zur Verfügung. Am 26. November 2001 führte ein Staatsluftfahrzeug der Direction générale de l’aviation civile (DGAC) von Frankreich im Auftrag des BFU mehrere Kontrollflüge durch. Dabei wurden die Signalqualität der Anflughilfen für den standard VOR/DME approach 28 überprüft. Die aufgezeichneten Werte lagen innerhalb der betrieblichen Toleranzen und die DGAC kam deshalb zu folgendem Schluss:

"Aux vues des enregistrements effectués par l'avion du contrôle en vol de la DGAC (ATR 42 F-GFJH), l'approche VOR/DME enregistrée depuis ZUE jusqu'au seuil est dans les tolérances opérationnelles" [Übersetzung: Wenn man die Aufzeichungen der Kontrollflugzeuge von DGAC (ATR 42 F-GFJH) betrachtet, dann ist der Anflug mit dem VOR/DME-System, der ab demk Drehfeuer ZUE bis zur Landung aufgenommen wurde, in den operationellen Toleranzbereichen]. [S.65]

=====

1.8.3 Weitere Navigationshilfen

Anlage	Typ und Hersteller	Inbetriebnahme
LOC ILS 14 ZRH	LOC 411 von Thales ATM	1999
GP ILS 14 ZRH	GS 412 von Thales ATM	1999
DME ILS 14 ZRH	FSD 40 von Thales ATM	1999
LOC ILS 16 ZRH	S 4000 von Thales ATM	1990
GP ILS 16 ZRH	S 4000 von Thales ATM	1990
DME ILS 16 ZRH	FSD 10 von Thales ATM	1990

[Die Fluglotsen: VOR/DME-Anflug überwacht Entfernung automatisch - Höhenkontrolle ist möglich]

1.8.4 Radarüberwachung von Instrumentenanflügen - [Distanz und Höhe des Flugzeugs sind mit Höhenchecks feststellbar]
Die standard VOR/DME approaches 28 werden nicht mittels Radarführung, sondern in Eigennavigation geflogen. Gemäss Arbeitsplatzdokumentation ist es Aufgabe des FINAL-Flugverkehrsleiters (FVL), den von der Besatzung geflogenen Flugweg zu überwachen und nötigenfalls Kurskorrekturen anzuordnen (vectoring). Es wurde festgestellt, dass der [die] zum Unfallzeitpunkt zuständige APW-FVL [die Fluglotsin] die CRX 3597 ab einer Distanz von 9 NM [9 nautische Meilen, 16,67 km] der Pistenschwelle 28 im Rahmen einer Radarüberwachung (radar monitoring) betreute. Dabei gab der APW-FVL [Approach Control West-Fluglotse] an, dass er die Maschine auf seinem Radarbildschirm sah, als sie sich in einer Distanz von 9 NM, 6 NM [11,1km] und ungefähr 4 NM [7,4km] zur Pistenschwelle befand. Die Höhe derselben habe er [sie, die Fluglotsin] lediglich bei ca. 6 NM [11,1km] bewusst wahrgenommen, als er [sie, die Fluglotsin] auf dem Radarbildschirm eine Höhe von ungefähr 3600 ft [1097,3m] feststellte.

Der FVL [die Fluglotsin] sagte aus: „Später machte ich keine Höhenkontrolle mehr. Ich überwachte lediglich den weiteren Flugweg. Der Grund, warum ich keine bewussten Höhenchecks vornahm war, dass sich das Flugzeug in Eigennavigation befand und in diesem Status meiner Ansicht nach für mich keine Notwendigkeit bestand, im Rahmen eines radar monitoring solche Höhenchecks durchzuführen.“

Das Verständnis der befragten FVL [Fluglotsen] bezüglich Umfang und praktischer Durchführung der Radarüberwachung während eines standard VOR/DME approach 28 war unterschiedlich:

• Ein FVL [Fluglotse] sagte aus, dass er bei einem radar monitoring in der Regel lediglich den Flugweg, nicht aber die Höhe kontinuierlich überwache. Die Überwachung der Flughöhe verwende er zur Staffelung gegenüber einem anderen Flugzeug.

• Ein anderer FVL [Fluglotse] sagte aus, dass beim radar monitoring die Ausführung der erteilten Anweisungen an ein Flugzeug überwacht werden müsse. Diese Überwachung erstrecke sich nach seinem Verständnis „ungefähr bis zum Minimum eines standard VOR/DME approach 28 (ca. 3 NM [nautische Meilen, 5,56km] DME)“. Nachdem am 14. November 1990 ein Verkehrsflugzeug der Alitalia mit dem Stadlerberg kollidiert war, wurde vom BFU eine Sicherheitsempfehlung erlassen (vgl. 1.18.3.2), mit der u.a. die Einführung eines minimum safe altitude warning system (MSAW) empfohlen wurde. Beim MSAW handelt es sich um ein Sicherheitssystem, das bei Unterschreitung vordefinierter Mindesthöhen in der Flugverkehrsleitung einen optischen und akustischen Alarm auslöst. In der Folge wurden die Pisten 14 und 16 mit einem MSAW ausgerüstet, der Anflugsektor der Piste 28 hingegen nicht. [S.66]

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1.9 Kommunikation

1.9.1 Beteiligte Flugverkehrleitstellen
1.9.1.1 Allgemeines
Flugverkehrsleitstelle Abkürzung Frequenz
Approach control east APE 120.750 MHz
Approach control west APW 118.000 MHz
Aerodrome control (tower) ADC 118.100 MHz
Ground control GRO 121.900 MHz

Im TWR/APP [Tower (Kontrollturm) / Approach Control Office (Anflugleitstelle)] Zürich wurde kein systematischer Arbeitsplatznachweis geführt. Das heisst, Arbeitsplatzübernahmen wurden nicht dokumentiert. Personalwechsel an Arbeitsplätzen wurden deshalb im Rahmen der Untersuchung aufgrund des voice transcript und von Aussagen nachvollzogen.

1.9.1.2 Personaleinsatz in der Anflugleitstelle
Als die CRX 3597 um 20:48:22 UTC [21:48:22 MEZ] mit der Anflugleitstelle Zürich Kontakt aufnahm, befanden sich 2 FVL [Fluglotsen] in der Anflugleitstelle. Sie hielten die Positionen approach west (APW) und approach east (APE) besetzt. Auf den Frequenzen der beiden FVL befanden sich insgesamt 3 Flugzeuge. Zwei Maschinen führte der FVL am APW und die CRX 3597 wurde vom FVL am APE geleitet. Diese zwei FVL liessen nach gegenseitiger Absprache die beiden Flugzeuge von Westen [aus Frankreich] zuerst anfliegen, um danach die CRX 3597 als drittes Flugzeug [vom Norden aus Deutschland] für den Anflug einzureihen. Die CRX 3597 war das letzte Flugzeug, das der FVL [die Fluglotsin] am APE [Ostseit des Towers] zu führen hatte. Nach Absprache mit seinem Kollegen am APW schloss er um 21:04 UTC [22:04 MEZ] seinen Arbeitsplatz und begab sich in der Absicht, dort einen Kollegen abzulösen, in die Turmkanzel.

Gemäss Sektorbelegungsplan der skyguide hätten zum Zeitpunkt des Unfalles (21:07 UTC [22:07 MEZ]) in der Anflugleitstelle noch 4 Arbeitspositionen besetzt sein müssen. Tatsächlich war eine Arbeitsposition besetzt.

1.9.1.3 Personaleinsatz in der Platzverkehrsleitstelle
Der FVL [die Fluglotsin], welcher der CRX 3597 die Landebewilligung erteilte, hatte um 21:06 UTC [22:06 MEZ] den Arbeitsplatz ADC 1 eingenommen, nachdem er [sie] bis 21:04 UTC [22:04 MEZ] am Sektor APE gearbeitet und die CRX 3597 zum Anflug auf die Piste 28 geführt hatte. Der Dienstleiter (DL) hatte nach der Landung des ersten (von drei) Flugzeugen, die sich auf dem standard VOR/DME approach 28 befanden, entschieden, die Besatzung in der Turmkanzel auf 2 FVL zu reduzieren. Er übergab die Dienstleitung um 21:03 UTC [22:03 MEZ] dem FVL am Arbeitsplatz GRO und verliess danach die Turmkanzel, um sich nach einem kurzen Aufenthalt im Büro auf den Heimweg zu begeben.

Der Bodenverkehrsleiter (GRO), der ab 21:03 UTC [22:03 MEZ] gleichzeitig die Funktion des Dienstleiters (DL) ausübte, hatte keine Dienstleiterausbildung erhalten. Gemäss seiner Aussage sei er sich bei der Übernahme der Dienstleitung über die Rechte und Pflichten der Dienstleiterfunktion im Klaren gewesen. Er habe die Dienstleiterfunktion schon öfters übernommen – und zwar auch während des Tages, mit entsprechendem Verkehrsaufkommen. [S.67]

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Gemäss Sektorbelegungsplan der skyguide hätten zum Zeitpunkt des Unfalles in der Platzverkehrsleitstelle noch 4 Arbeitspositionen besetzt sein müssen. Tatsächlich waren 2 Arbeitspositionen besetzt. Die Dienstleiterposition war gemäss Sektorbelegungsplan bis 22:00 UTC [23:00 MEZ] ausgewiesen.

1.9.2 Gesprächsaufzeichnungen
Folgende Daten im TWR und APP werden laufend mit einem digital storage system aufgezeichnet und auf digital data storage (DDS) gespeichert:

• Sämtliche benutzten VHF-Funkkanäle; im APE, APW und im ADC ist zusätzlich je ein Aufzeichnungsgerät für Kurzzeitaufnahmen installiert
• Sämtliche Drahtverbindungen zwischen Arbeitsplätzen
• Sämtliche Telefongespräche an den Arbeitsplätzen
• Sprechfunkverbindungen zur Kommunikation mit Polizei und Rettungskräften.

Die Verständigungsqualität war gut und die Aufzeichnung lückenlos. Die Gespräche im Radarraum und in der Turmkanzel werden nicht durch ein Raummikrofon aufgenommen.

1.9.3 Kommunikationsanlagen
Die Betriebsaufzeichnungen TWR und APP und das log book des system management (SYMA) wiesen zum Unfallzeitpunkt keine Ausfälle oder Mängel an den Kommunikationsanlagen der Flugsicherung aus. Das Gleiche galt auch für alle internen Verbindungen (Intercom, Telefon) der Flugverkehrsleitung.

1.10 Angaben zum Flughafen

1.10.1 Allgemeines
Der Flughafen Zürich liegt im Nordosten der Schweiz. Im Jahre 2001 wurde von der Flugsicherung skyguide gesamthaft ein Verkehrsvolumen von rund 297 000 An- und Abflügen nach Instrumentenflugregeln (IFR) bewirtschaftet. Zum Unfallzeitpunkt war ein umfangreiches Bauprogramm im Gang, dessen Kernstück das im Pistendreieck liegende dock midfield ist. Die Pisten des Flughafens Zürich weisen folgende Abmessungen auf:

Pistenbezeichnung	Abmessungen	Höhe der Pistenschwellen
16/34	3700 x 60 m	1390/1386 ft AMSL [423m.ü.M.]
14/32	3300 x 60 m	1402/1402 ft AMSL [427m.ü.M.]
10/28	2500 x 60 m	1391/1416 ft AMSL [424-432m.ü.M.]

Die Bezugshöhe des Flughafens beträgt 1416 ft AMSL [431,6m.ü.M.] und als Bezugstemperatur sind 24.0 °C festgelegt. [S.68]

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1.10.2 Pistenausrüstung
Der Flughafen zeichnet sich durch ein System von drei Pisten aus, wobei sich zwei dieser Pisten (16 und 28) im Bezugspunkt (airport reference point) kreuzen. Die Anflugschneisen zweier weiterer Pisten (16 und 14) schneiden sich ungefähr 850 Meter nordwestlich der Pistenschwelle 14. Die Pisten 16 und 14 sind mit einem Instrumentenlandesystem (ILS) der Kategorie CAT III ausgerüstet und eignen sich somit für precision approaches. Die Piste 28 erlaubt auf der Basis des VOR/DME KLO non precision approaches. Die Anflugsektoren der Pisten 14 und 16 sind mit einem minimum safe altitude warning system (MSAW) ausgestattet. Dieses System löst in der Flugverkehrsleitung einen optischen und akustischen Alarm aus, wenn Luftfahrzeuge definierte Mindesthöhen unterschreiten. Im Anflugsektor der Piste 28 ist kein MSAW installiert.

1.10.3 Betriebskonzept
Zum Zeitpunkt des Unfalls spielten bei der Festlegung der Start- und Landepisten die für den Flughafen Zürich geltenden Lärmminderungsverfahren eine bestimmende Rolle, und zwar vor allem für Starts vor 07:00 und nach 21:00 Lokalzeit (local time – LT). Die Beziehung zwischen schweizerischer Lokalzeit im Winter und UTC lautet: LT = UTC + 1 h. Am 19. Oktober 2001 war zudem das Betriebskonzept bezüglich Landungen vor 06:00 LT [MEZ] und nach 22:00 LT [MEZ] geändert worden. Die Grundlage hierzu bildeten die vorgezogenen Massnahmen betreffend eines Staatsvertrages zwischen der Schweiz und Deutschland, der sich im Herbst 2001 im Ratifizierungsverfahren befand. Somit galt für den Flughafen Zürich folgendes Betriebskonzept bezüglich der Pistenbenutzung:

[Das Betriebskonzept des Flughafens Zürich-Kloten im November 2001]
Zeit (LT)/ Windverhältnisse	Für die Benutzung vorgesehene Pistenrichtungen	Einschränkungen/ Bemerkungen
05:30 – 06:00 Uhr	Landung: standard VOR/DME approach auf Piste 28 Start: keine	Minima gemäss AIP. Falls die Minima nicht erreicht wurden, konnten für die Landung Piste 16 oder 14 verwendet werden.
06:00 – 07:00 Uhr	Landung: Piste 16 für alle Flugzeuge Start: Piste 34 für Strahlflugzeuge Piste 28 für Propellerflugzeuge	Zwischen 06:30 und 07:00 waren vier Starts von Strahlflugzeugen auf Piste 28 zugelassen.
07:00 – 22:00 Uhr	Landung: Piste 14 für alle Flugzeuge
07:00 – 21:00 Uhr	Start: Piste 28 für alle Flugzeuge	Start auf Piste 16 möglich, falls Start auf Piste 28 wegen Leistungseinschränkungen unmöglich ist.
07:00 – 08:30 Uhr 09:45 – 13:00 Uhr 18:30 – 21:00 Uhr	Start: Piste 16 für alle Flugzeuge gestattet	Möglichkeit zur Kapazitätssteigerung
====		[S.69]
Nach 21:00 Uhr	Start: Piste 34 für Strahlflugzeuge Start: Piste 28 nur für Propellerflugzeuge
Nach 22:00 Uhr	Landung: standard VOR/DME approach auf Piste 28 Für Flugzeuge der Kategorie heavy und B757 konnte die Piste 16 verwendet werden.	Minima gemäss AIP. Falls die Minima nicht erreicht wurden, konnten für die Landung Piste 16 oder 14 verwendet werden.
Westwindlage	Start: Piste 32 Landung: Piste 28
Bisenlage	Start: Piste 10 Landung: Piste 14	Start auf Piste 16 möglich, falls Start auf Piste 10 wegen Leistungseinschränkungen unmöglich ist.

1.10.4 Rettungs-und Feuerwehrdienste
Der Flughafen Zürich war mit Feuerbekämpfungsmitteln der Kategorie 9 ausgerüstet. Die Berufsfeuerwehr des Flughafens leistete während des Flugbetriebes permanent Bereitschaftsdienst. Im Ereignisfall waren die Einsatzkräfte über entsprechende Kommunikationsmittel in ständigem Kontakt mit dem Kontrollturm und mit der Polizei. Die Auflagen der ICAO [International Civil Aviation Organization (Internationale Zivilluftfahrtorganisation)] sehen vor, dass alle zwei Jahre obligatorische Notfallübungen auf dem Flughafen Zürich durchgeführt werden sollen. Die letzte Übung fand am 27. Oktober 2000 unter dem Namen EVAC 2000 statt. Vertreter des Bundesamtes für Zivilluftfahrt BAZL waren anwesend und beanstandeten nichts. In der Umgebung verfügten die umliegenden Gemeinden über kommunale Feuerwehren im Milizsystem.

Auf dem Flughafen Zürich stand rund um die Uhr eine Flughafensanität mit Notfallfahrzeugen und dem entsprechenden Fachpersonal zur Verfügung. Die nächste Einsatzbasis der Schweizerischen Rettungsflugwacht REGA lag im Unfallzeitpunkt auf dem Kinderspital Zürich.

1.11 Flugschreiber

1.11.1 Digital Flight Data Recorder
1.11.1.1 Technische Beschreibung
[Abtastraten - die schlagfeste und wasserdichte Kapsel - der Sender - die Speichereinheit für 50 Stunden Aufzeichnung]

Das flight recorder system von Allied Signal bestand aus einer flight data acquisition unit (FDAU), einem digital flight data recorder (DFDR), einem flight data entry panel (FDEP) und einem triaxial accelerometer. In der FDAU werden Daten von verschiedenen Flugzeugsystemen und Sensoren nach einem vorgegebenen Programm abgefragt und dann sequenziell an den digital flight data recorder weitergeleitet. Die Abtastrate wurde auf Grund der Veränderungsrate der einzelnen Parameter definiert. Die Normalbeschleunigung wird zum Beispiel acht Mal [S.70]

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pro Sekunde erfasst (sampled). Alle Daten, seien sie analog oder digital, werden in der FDAU in ein einheitliches Format umgewandelt und im DFDR in einer bestimmten Reihenfolge digital gespeichert. Für eine spätere Auswertung müssen die Daten durch einen externen Rechner in sogenannte engineering units (heading in degrees, altitude in feet usw.) zurückverwandelt werden. Die FDAU als data concentrator war im avionics rack untergebracht. Der DFDR ist im Heck des Flugzeuges installiert. Er speichert die von der FDAU aufbereiteten Daten in einer Speichereinheit (memory unit), welche sich in einer schlag- und feuersicheren Kapsel befindet, um auch die Wirkung eines Flugzeugabsturzes überstehen zu können. Um den DFDR allenfalls unter Wasser auffinden zu können, ist dieser mit einem sogenannten underwater locator beacon (ULB) ausgerüstet.

Die memory unit kann 64 Dateneinheiten, sog. words, während rund 50 Stunden aufzeichnen. Wenn das memory voll ist, werden die ältesten Daten automatisch überschrieben. Das flight data entry panel (FDEP) ist auf dem center pedestal installiert. Es enthält Warnlampen, welche über gewisse Fehlfunktionen im DFDR oder in der FDAU warnen. Ein Schalter erlaubt das Einschalten des DFDR für Testzwecke am Boden, und ein weiterer push button erlaubt das Markieren eines bestimmten Ereignisses (event button).

[Das accelerometer]

Das triaxial accelerometer befindet sich in der Mitte des Flugzeugrumpfes. Es registriert die Beschleunigungen entlang den drei Flugzeugachsen. Mehrere Potentiometer werden als Sensoren für Steuerausschläge eingesetzt. Daneben sind Positionsschalter für die Erfassung von „diskreten Zuständen“ (z.B. gear down) vorhanden.

Der digital flight data recorder beginnt zu arbeiten, wenn eines der Triebwerke läuft und die Parkbremse gelöst wird. Der DFDR wird aus dem essential bus ESS 115 VAC gespiesen, und die FDAU sowie das accelerometer beziehen ihren Strom aus dem essential bus ESS 28 VDC.

1.11.1.2 Unterhalt und Überwachung - [letzte Kalibrierung am 3. Juni 2000]
Das flight recorder system verfügte über ein integriertes monitoring system, welches sowohl beim Aufstarten als auch während des Betriebes die DFDR-Funktionen überwachte. Der DFDR wurde letztmals anlässlich des C2 check am 3. Juni 2000 kalibriert. Die Details zu diesem Prozessablauf werden im Kapitel 1.17.1.11 beschrieben.

1.11.2 Cockpit Voice Recorder
1.11.2.1 Technische Beschreibung - [digitale Speicherung von maximal 30 Minuten - die Kapsel - der Sender - die Audiokanäle]

Die Audiosignale, welche über die VHF-Funkgeräte gesendet beziehungsweise empfangen werden, sowie die im Cockpit über das intercom geführten Gespräche werden automatisch durch den cockpit voice recorder (CVR) aufgezeichnet. Zusätzlich werden Stimmen und Geräusche im Cockpit durch ein cockpit area microphone (CAM) aufgenommen. Das Flugzeug HB-IXM war mit einem solid state cockpit voice recorder (SSCVR) von Allied Signal ausgerüstet. Im Gegensatz zu herkömmlichen cockpit voice recordern erfolgt die Aufzeichnung beim SSCVR nicht auf einem Magnetband, sondern digital in einem elektronischen Speicher (memory). Die maximale Aufzeichnungsdauer dieses Gerätes beträgt 30 Minuten. [S.71]

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Die Speichereinheit (memory unit) befindet sich im SSCVR in einer schock- und feuersicheren Kapsel, um auch die Wirkungen eines Flugzeugabsturzes überstehen zu können. Um den SSCVR allenfalls unter Wasser auffinden zu können, ist dieser mit einem sogenannten underwater locator beacon (ULB) ausgerüstet. Die Aufzeichnungen können nach der Landung durch die Besatzung gelöscht werden, sobald mindestens eine Flugzeugtüre geöffnet wird. Das korrekte Funktionieren des SSCVR kann vor dem Flug mittels einer intergrierten Testfunktion überprüft werden. Ausgelöst wird der Test mit einem pushbutton auf der CVR control unit. Der SSCVR wird vom essential bus ESS 115 VAC mit Strom versorgt. Der SSCVR zeichnet vier Audiokanäle (channels) auf:

• channel 1 observer audio
• channel 2 first officer audio
• channel 3 captain audio
• channel 4 cockpit area microphone (CAM)

Für Synchronisationszwecke wird auf dem channel 1 alle vier Sekunden ein Impulssignal aufgezeichnet. Das gesamte Aufzeichnungssystem besteht aus drei Komponenten. Der solid state cockpit voice recorder ist im Heck des Flugzeuges eingebaut. Die control unit befindet sich im Cockpit auf dem linken Seitenpanel und das cockpit area microphone ist unter dem glareshield eingebaut.

1.11.2.2 Unterhalt
Da ein SSCVR keine beweglichen Teile aufweist, bedarf er keiner periodischen Kontrollen in der Werkstatt. Einzig die logischen Funktionen (ein/aus, memory löschen) und die Aufnahmequalität werden am Flugzeug periodisch überprüft.

1.11.3 Auslesen der Flugdatenschreiber
Der DFDR und der SSCVR wurden noch in der Unfallnacht aus dem Flugzeugwrack ausgebaut. Die Flugdatenschreiber befanden sich in gutem Zustand.

1.11.3.1 Qualität der CVR-Aufzeichnung
Die Verständigungsqualität war gut und die Aufzeichnung lückenlos.

1.11.3.2 Qualität der DFDR-Aufzeichnung
Die DFDR-Aufzeichnungen der aileron, elevator und rudder [der verschiedenen Seiten- und Höhenruder] waren nicht auswertbar [siehe Kapitel 1.6.3]. Die Aufzeichnungen des power lever angles (PLA) waren teilweise erratisch. Die übrigen Parameter waren qualitativ gut und die Aufzeichnung lückenlos. [S.72]

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1.12 Angaben über den Aufprall, das Wrack und die Unfallstelle

1.12.1 Aufprall - [der Durchstartversuch - das Streifen der Baumwipfel - Reduktion der Geschwindigkeit - Feuer - Schlingern - Absturz]
Unmittelbar vor der ersten Baumberührung flog die Maschine mit einem Steuerkurs von 274° und ihre Geschwindigkeit über Grund betrug ungefähr 118 kt [218,3 km/h], entsprechend ca. 60 m/s [216 km/h]. In dieser Phase betrug die Querneigung des Flugzeugs annähernd null. Im Zuge des Durchstartversuches und während der ersten Baumberührung nahm einerseits die Triebwerkleistung zu und die Längsneigung veränderte sich von 2° attitude nose down (AND) auf 5° attitude nose up (ANU). Die Sinkrate verringerte sich von ursprünglich 1200 ft/min [365,76 m/min.] auf annähernd 0 ft/min. Die HB-IXM befand sich in Landekonfiguration, d.h. das Fahrwerk und die Landeklappen waren ausgefahren. Im Unfallzeitpunkt befanden sich 3150 kg Treibstoff an Bord und die aktuelle Masse betrug rund 32 400 kg. Die Aufprallzone lag in einem Waldgebiet, ungefähr einen Kilometer nördlich von Bassersdorf, unterhalb einer Kuppe. Die Endlage des Wracks befand sich etwa 250 m westlich des Punktes, bei dem die Maschine erstmals Bäume berührt hatte, am Fusse des Hügels.

Die Kollision mit den ersten Bäumen führte zu einer raschen Verzögerung des Flugzeuges, obwohl zu diesem Zeitpunkt eine leichte Zunahme der Triebwerkleistung erfolgte. In dieser Phase wurden Teile der Treibstoffanlage so beschädigt, dass Flugpetrol ins Freie gelangte. Ungefähr 200 m weiter auf dem Flugweg schlugen die beiden rechten Triebwerke und der rechte Flügel am Boden auf. Als Folge dieser ersten Bodenberührung bäumte sich die Flugzeugzelle auf und schlingerte. Dabei zerbrach das Flugzeug in mehrere Teile.

1.12.2 Trümmerfeld - [Kartierung und Bergung - Abtragung von Erdreich]
[Die Endlage des Wracks befand sich etwa 250 m westlich des Punktes, bei dem die Maschine erstmals Bäume berührt hatte, am Fusse des Hügels]. Das ebene Trümmerfeld befand sich in einem mit massiven Fichten und Buchen besetzten Waldstück direkt am Fusse des Abhanges, wo die ersten Baumberührungen stattgefunden hatten. In ihm lagen die Triebwerke, die Flügel und vier Rumpfteile. Das Ausmass der Zerstörung sowie die örtliche Lage der Trümmerteile standen in keinem Widerspruch zu den zuletzt aufgezeichneten DFDR Daten und dem vorausgegangenen Zerstörungsvorgang durch die Baumberührung. Das Trümmerfeld grenzte unmittelbar an die erste Aufschlagstelle und wies eine Fläche von ungefähr 1000 m2 auf. Die Aufschlagszone und das zentrale Trümmerfeld wurden in Sektoren eingeteilt. Zur Erstellung eines Situationsplanes hielt man den Unfallort stereofotogrammetrisch fest. Die Positionen der grösseren Trümmerteile wurden protokolliert und die Trümmerteile fotografiert. Nach Abschluss dieser Arbeiten erfolgte die Bergung und Einlagerung des Wracks.

Nördlich des Trümmerfeldes floss ein Bach. Dieses Gewässer führte zum Unfallzeitpunkt und während der Bergung ungefähr 10 l Wasser pro Sekunde. Die Feuerwehr traf entsprechende Gewässerschutzmassnahmen. Das mit Treibstoff und Öl verschmutzte Erdreich wurde grossflächig abgetragen und fachgerecht entsorgt. [S.73]

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1.13 Medizinische und pathologische Angaben

1.13.1 Kommandant
1.13.1.1 Vorgeschichte und medizinische Befunde
Laut den vorliegenden Unterlagen ist der Kommandant ausser gelegentlichen Erkältungskrankheiten nie ernsthaft krank gewesen. Auch wesentliche [körperliche] Unfälle hat er keine erlitten. Die vorliegenden Unterlagen der fliegermedizinischen Tauglichkeitsuntersuchungen weisen keine krankhaften Befunde aus. Der Kommandant war 180 cm gross und 82,5 kg schwer. Wegen einer beginnenden Presbyopie (Altersweitsichtigkeit) besass der Kommandant eine Lesebrille, es bestand aber keine fliegermedizinische Einschränkung bzw. Auflage zum Tragen der Brille bei der Ausübung seiner Tätigkeit als Pilot.

1.13.1.2 Rechtsmedizinsche Befunde - [fehlende Todesursachen von Flugkapitän Lutz im Abschlussbericht]
Das Gutachten des Instituts für Rechtsmedizin der Universität Zürich kommt zu folgendem Schluss:

„Zusammenfassung: Der mittels DNA-Analyse sicher als (Vorname, Name, Geburtsdatum des Kommandanten) identifizierte Pilot in command starb anlässlich des Flugzeugabsturzes HB-IXM, (…) an den Folgen eines Overkills [Mehrfachtötung]. (…) Vorbestandene Organveränderungen hatten keinen Einfluss auf die Flugtauglichkeit. (Vorname, Name) stand zum Zeitpunkt des Absturzes weder unter Einfluss von Trinkalkohol noch unter anderen, im chemisch-toxikologischen Gutachten aufgelisteten und untersuchten Wirkstoffen von Drogen oder Medikamenten.“

[Das Fehlen der genauen Todesursachen beim Flugkapitän Hans-Ulrich Lutz ist wieder ein Vertuschungsmanöver der kriminellen, schweizer Regierung].

1.13.2 Copilot
1.13.2.1 Vorgeschichte und medizinische Befunde
Aus der medizinischen Vorgeschichte wird eine Kreuzbandoperation am linken Kniegelenk im Jahre 1998 erwähnt und aus der familiären medizinischen Vorgeschichte die Zuckerkrankheit eines in direkter Linie Verwandten des Copiloten. Die medizinische Tauglichkeitsuntersuchung durch den Vertrauensarzt des BAZL wurde drei Mal durchgeführt, wobei eine davon nicht vollständig dokumentiert ist. Der Copilot war 179 cm gross und wog 86,6 kg. Es wurden keine die Flugtauglichkeit einschränkenden Befunde oder Diagnosen dokumentiert.

1.13.2.2 Rechtsmedizinische Befunde - [schwere Quetschungen - Trauma des Brustkorb - Herzklreislaufversagen]
Das Gutachten des Instituts für Rechtsmedizin der Universität Zürich kommt zu folgendem Schluss:
„(Name, Vorname des Copiloten [Christoph Löhrer]) wurde mittels DNA-Analyse sicher identifiziert. Der Nachweis einer geringgradigen Lungenfettembolie belegt, dass (Name, Vorname) zum Zeitpunkt des oben erwähnten Flugzeugabsturzes gelebt hat. (…), ist zu postulieren, dass der Tod von (Name, Vorname [Christoph Löhrer]) durch ein reflektorisches Herzkreislaufversagen infolge Traumas des Brustkorbes hervorgerufen wurde. Vorbestandene Organveränderungen hatten keinen Einfluss auf die Flugtauglichkeit. (Vorname, Name [Christoph Löhrer]) stand zum Zeitpunkt des Absturzes weder unter Einfluss von Trinkalkohol noch anderen, in chemisch- toxikologischen Gutachten aufgelisteten und untersuchten Wirkstoffen von Drogen und Medikamenten.“ [S.74]

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1.14 Feuer

1.14.1 Untersuchung von Brandspuren an Flugzeugtrümmern
Es gibt keine technischen und spurenkundlichen Hinweise darauf, dass es bereits vor dem ersten Kontakt mit den Bäumen zu einem Brandausbruch im Flugzeug gekommen war. Hingegen gibt es Spuren, die darauf hinweisen, dass bei der ersten Baumberührung der rechte Flügel aufgerissen wurde. Tankstrukturteile wurden in Flugrichtung auf der rechten Hangseite gefunden. Zudem war am Tag nach dem Unfall in dieser Zone starker Kerosingeruch wahrnehmbar. Daraus konnte geschlossen werden, dass es bereits vor dem Aufschlag auf dem Boden zum Austritt von Treibstoff gekommen war. Das erste Trümmerteil mit Brandspuren wurde ca. 50 m vor der Aufschlagszone gefunden, in einem Bereich, der sonst keine Brandspuren aufwies. Dabei handelte es sich um einen Teil des rechten Flügels mit einem Stück der Landeklappe. Somit kann davon ausgegangen werden, dass der Brand in der letzten Phase des Fluges, nach dem Kontakt mit den ersten Bäumen und vor dem Aufschlag am Boden, ausgebrochen ist. Eine Zündung des Treibstoffes konnte durch die heissen Triebwerkaustrittsgase oder durch Kurzschlüsse im elektrischen System erfolgen.

1.14.2 Resultate der Befragung von Augenzeugen
Auch die Befragung der Augenzeugen ergab keine Hinweise darauf, dass es bereits vor dem ersten Baumkontakt Feuer an Bord des Flugzeuges gab. Zitat Passagier Sitz 16A: „Das Flugzeug flog gegen Bäume, ein Flügel brach ab und das Flugzeug geriet in Brand. Anschliessend ging es aber sanft gegen den Boden, es rüttelte und „klöpfte“ (knallte), es ging schräg hinunter.“

Zitat Passagier Sitz 16F: „Plötzlich gab es einen Schlag ....... bemerkte ich auf der rechten Seite, ausserhalb des Flugzeuges einen Feuerball. Bis zu diesem Moment hatte ich geglaubt, dass alles normal verlaufe. Dann rumpelte es wie auf einer Achterbahn. Plötzlich war es still.“

Zitat Passagier Sitz 10A: „Dann krachte es plötzlich und vom Bug kam rasend schnell ein Feuerball durch die Kabine auf uns zu geschossen.“

Zitat Passagier Sitz 14B: „ .... plötzlich lautes Crashgeräusch zu hören war und die Maschine stark schüttelte. Ich schaute sofort nach vorne und sah durch die offen stehende Cockpittüre und die Cockpitscheiben, dass aussen am Flugzeug ein richtiger Funkenregen hochging. Im nächsten Moment gab es einen gewaltigen Schlag ...“.

1.15 Überlebensmöglichkeiten

1.15.1 Allgemeines
Grundsätzlich wird die Überlebenschance bei einem Flugunfall durch verschiedene Faktoren beeinflusst. Einerseits spielen physikalische Rahmenbedingungen, wie beispielsweise Geschwindigkeit, Masse, Fluglage, Konfiguration, Topografie und Lage des Geländes, die freigesetzte Brandenergie und die Art der Desintegration des Luftfahrzeuges beim Aufprall eine Rolle. Andererseits werden die Überlebensmöglichkeiten massgeblich durch eine allfällige Vorbereitung der Flugzeuginsassen auf eine bevorstehende Notlandung und durch den Rettungsvorgang beeinflusst. [S.75]

1.15.2 Absturzvorgang
Unmittelbar vor der ersten Baumberührung flog die Maschine mit einem Steuerkurs von 274° und ihre Geschwindigkeit über Grund betrug ungefähr 118 kt, entsprechend ca. 60 m/s. In dieser Phase betrug die Querneigung des Flugzeugs annähernd null. Im Zuge des Durchstartversuches und während der ersten Baumberührung nahm einerseits die Triebwerkleistung zu und die Längsneigung veränderte sich von 2° attitude nose down (AND) auf 5° attitude nose up (ANU). Die Sinkrate verringerte sich von ursprünglich 1200 ft/min auf annähernd 0 ft/min. Die HB-IXM befand sich in Landekonfiguration, d.h. das Fahrwerk und die Landeklappen waren ausgefahren. Im Unfallzeitpunkt befanden sich 3150 kg Treibstoff an Bord und die aktuelle Masse betrug rund 32 400 kg.

Es gibt keinen Hinweis darauf, dass die Flugzeuginsassen in Erwartung der bevorstehenden Landung nicht angeschnallt waren. Sie waren auf eine normale Landung vorbereitet und wurden von der Notsituation überrascht. Weil der Winkel zwischen der Flugbahn und dem Gelände klein war, wurde das Flugzeug nach dem Eintritt in die Bäume über eine Distanz von ungefähr 200 m abgebremst, bevor es auf dem Boden aufprallte und zerbrach.

1.15.3 Alarmierung und Rettung
Nach 21:06:36 UTC brach der Radarkontakt mit dem Unfallflugzeug ab. Der Platzverkehrsleiter löste um 21:10:32 UTC den Alarm aus. Der erste Polizist traf um ca. 21:16 UTC beim Restaurant Kreuzstrasse ein, wo er von einem Zeugen auf die Unfallstelle gewiesen wurde. Etwa zwei Minuten später traf eine Polizei-Patrouille beim Restaurant Kreuzstrasse ein. Das Patrouillenfahrzeug fuhr mit eingeschaltetem Blaulicht zum Schadenplatz. Einige Überlebende liefen auf das Blaulicht zu und wurden von der Polizei betreut. Die anrückenden Rettungskräfte wurden durch die Polizei eingewiesen, und die ersten sieben Fahrzeuge mit 14 Mann der Berufsfeuerwehr des Flughafens Zürich trafen um 21:22 UTC am Unfallort ein. Die medizinischen Rettungsdienste trafen fast gleichzeitig ein und kümmerten sich um die Überlebenden. Die Feuerwehr legte vier Wasserleitungen mit einer Förderleistung von je 485 l/min. Es standen ungefähr 30 000 Liter Wasser sowie ausreichend Schaumextrakt zur Verfügung.

Das Feuer, genährt vom noch vorhandenen Treibstoff, hatte sich bis zum Eintreffen der Feuerwehr ungehindert entfaltet. Zu Beginn der Löscharbeiten wurden weiss-gelbe Flammen und eine nahezu rauchlose Verbrennung beobachtet, was auf hohe Temperaturen hindeutet. Es ereigneten sich mehrere Verpuffungen. Um 21:39 UTC, d.h. 17 Minuten nach Eintreffen der Feuerwehr, war das Feuer unter Kontrolle und grösstenteils gelöscht. In der Folge trafen weitere Feuerwehreinheiten der umliegenden Gemeinden Nürensdorf, Bassersdorf und Kloten mit insgesamt 180 Mann auf dem Schadenplatz ein. Die Berufsfeuerwehr des Flughafens Zürich verstärkte zudem ihre Einheit auf 40 Mann. Unter der Leitung der Kantonspolizei erfolgte anschliessend eine grossangelegte Suchaktion nach weiteren Überlebenden, die bis in die frühen Morgenstunden des folgenden Tages dauerte. Aufgrund des schlechten Wetters konnte die Suche nicht aus der Luft unterstützt werden. Es konnten keine weiteren Überlebenden gefunden werden. [S.76]

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1.15.4 Notsender
Beim Notsender (emergency locator transmitter - ELT) handelte es sich um ein Litton ELT-952, das auf den Frequenzen 121.5 MHz und 243 MHz sendet. Er war oben im hinteren Bereich des Rumpfes eingebaut. Beim Unfall wurde das Gerät zerstört. Gefunden wurde der Antennenstecker mit einem Teil des Gehäuses und einem Teil der Printplatte. Im Umkreis von 100 NM um Zürich wurde am 24. November 2001 zwischen 20:00 UTC und 23:00 UTC weder durch das SARSAT/COSPAS-System des Such- und Rettungsdienstes noch durch andere Luftfahrzeuge oder Bodenstationen ein Notsignal empfangen.

1.16 Weitere Forschungen

1.16.1 Begriffe und Definitionen
Folgende Begriffe und Definitionen sind dem manual of all-weather operations der ICAO [International Civil Aviation Organization (Internationale Zivilluftfahrtorganisation)] entnommen.

1.16.1.1 Visual Descent Point
Der visual descent point (VDP) ist der Punkt auf dem Endanflugkurs eines non precision straight-in approach procedures, von dem aus ein normaler Sinkflug, ausgehend
von der MDA bis zum Aufsetzpunkt, auf der Piste begonnen werden kann, sofern die nötigen Sichtreferenzen vorhanden sind.

1.16.1.2 Missed Approach Point
Der missed approach point (MAP) ist der Punkt in einem Instrumentenanflugverfahren, bei dem das vorgeschriebene Durchstart- bzw. Fehlanflugverfahren spätestens eingeleitet werden muss, damit die minimale Hindernisfreiheit gewährleistet ist.

1.16.1.3 Minimum Descent Altitude/Height
Die minimum descent altitude/height (MDA/H) ist eine festgelegte Höhe über Meer bzw. über Grund in einem non precision approach oder circling approach, die ohne die nötigen Sichtreferenzen nicht unterschritten werden darf.

1.16.2 Überprüfung des Standard VOR/DME Approach 28
1.16.2.1 Einleitung
Die Konformität des standard VOR/DME approach 28 mit den Betriebs- und Navigationsnormen (procedure for air navigation services-operations – PANS-OPS) der ICAO [International Civil Aviation Organization (Internationale Zivilluftfahrtorganisation)] wurde in Zusammenarbeit mit dem Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile (BEA) aus Frankreich überprüft.

1.16.2.2 Initial Approach Segment
Das initial approach segment wird durch den radial 178° des VOR/DME ZUE gebildet. Die Minimialhöhe von 5000 ft AMSL für diesen Abschnitt garantiert im Schutzkorridor des Segments eine Freiheit von mehr als 500 m gegenüber dem höchsten Hindernis (Langfuri, 963 m/M). Die durch PANS-OPS verlangte minimum obstacle clearance (MOC) für das initial approach segment beträgt 300 m. [S.77]

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1.16.2.3 Intermediate Approach Segment
Das intermediate approach segment wird durch den radial 095° des VOR/DME KLO gebildet und liegt in der Verlängerung des final approach segments. Die PANS-OPS verlangen für diesen Abschnitt eine Mindestlänge von 7 NM. Beim standard VOR/DME approach 28 besitzt das intermediate approach segment eine Länge von 3.5 NM. Diese Abweichung wurde bei der periodischen Überprüfung dieses Verfahrens durch Swisscontrol am 23. November 2000 festgestellt und nach Angaben von skyguide an das Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL) weitergeleitet. Das intermediate approach segment dient der Anpassung der Geschwindigkeit und der Konfiguration eines Luftfahrzeuges für den Endanflug. Aus diesem Grund legen die PANS-OPS fest, dass das Profil in diesem Abschnitt kein Gefälle aufweisen sollte. Ist letzteres unumgänglich, sieht die Norm ein Maximalgefälle von 5 % vor. Zudem ist vor dem final approach segment ein horizontaler Flugweg von mindestens 1.5 NM vorzusehen. Der standard VOR/DME approach 28 sieht für das intermediate approach segment einen Höhenverlust von 1000 ft vor. Die Kürze dieses segments erlaubt Luftfahrzeugen, die einem Flugweg mit 5 % Gefälle folgen, einen horizontalen Abschnitt von ungefähr 0,2 NM vor Beginn des final approach segment.

1.16.2.4 Final Approach Segment - [Endanflug auf Piste 28]
Das final approach segment wird ebenfalls durch den radial 095° (radial inbound 275°) des VOR/DME KLO gebildet. Es beginnt am final approach fix (FAF), der bei 8 NM Distanz vom DME KLO liegt, und endet am missed approach point (MAP) bei 2 NM DME KLO. Um die obstacle clearance altitude bzw. obstacle clearance height zu gewährleisten, ist bei einer Distanz von 6 NM zum VOR/DME KLO ein Bezugspunkt mit einer Höhenlimite von 3360 ft QNH definiert. Die PANS-OPS präzisieren, dass „der Endanflug gegen eine Piste ausgeführt werden kann, falls in gerader Linie gelandet wird (straight in approach), oder aber gegen einen Flugplatz, falls ein indirekter Anflug durchgeführt wird“. Da sich das VOR KLO südlich der Piste 28 befindet, weist das final approach segment eine Richtung auf, die gegenüber der Pistenachse um 1° abweicht. Das final approach segment verläuft so, dass es sich in einem Abstand von 1400 m von der Pistenschwelle 28 weniger als 150 m von der Pistenachse befindet. Die Ausrichtung des Endanfluges stimmt deshalb mit den Kriterien der PANS-OPS für einen geradlinigen Anflug überein. Die PANS-OPS schreiben vor, dass sich bei einem geradlinigen Anflug (straight in approach) der Sinkfluggradient, respektive das Gefälle, wie folgt berechnen: Der Abstand zwischen dem FAF und der Pistenschwelle einerseits und die Vertikaldistanz zwischen der Höhe über Meer bzw. über Grund beim FAF und der Höhe von 15 m (50 ft) über der Pistenschwelle andererseits werden zu einander in Beziehung gesetzt. Die Anwendung dieser Methode im Falle des standard VOR/DME approach 28 führt zu einem Gefälle von 6.0% bzw. 3.4°.

Wenn im final approach segment eine weitere Höhenbegrenzung notwendig ist, wie es der Punkt bei 6 NM im standard VOR/DME approach 28 darstellt, so schreibt in diesem Fall die PANS-OPS vor, dass die obige Methode in Bezug auf diese Höhenbegrenzung angewendet werden muss. Von diesem Punkt an ergibt sich somit ein Gefälle von 6.3 % bzw. 3.6°. [S.78]

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Das für den standard VOR/DME approach 28 publizierte Gefälle von 5.3 % bzw. 3.03° entspricht zwar dem Gefälle zwischen dem FAF und der Höhenbegrenzung bei 6 NM, ist aber nicht mit den PANS-OPS zu vereinbaren. Zusätzlich ist noch festzuhalten, dass der für den standard VOR/DME approach 28 publizierte Gleitweg mit einem Gefälle von 5.3 % bzw. 3.03° den Gleitpfad des precision approach path indicator (PAPI) von 3.7° in einer Höhe von 1500 ft AAL und 3.5 NM vor der Pistenschwelle entfernt schneidet (vgl. Anhang 11, Punkt P-1). Diese Werte liegen weit über der veröffentlichten OCH (MDA) und bei einer Distanz von der Pistenschwelle, die eindeutig höher als die zugehörigen Sichtminima für einen geradlinigen Anflug sind. Die Anflugkarte des standard VOR/DME approach 28 gibt an, dass dem Gleitpfad des PAPI zu folgen ist, sobald visuelle Bezugspunkte erreicht werden. Für den Fall, dass dem nominalen Gleitweg von 5.3% gefolgt wird und dabei die visuellen Bezugspunkte erst an der OCH (MDA) sichtbar werden, befindet man sich ungefähr 100 ft über dem Gleitweg des PAPI (vgl. Anhang 11, Punkt P-2).

Um den Gleitweg des PAPI zu erreichen, muss nun ein Sinkflug eingenommen werden, der steiler als die eingestellte Neigung des PAPI (6.5 % bzw. 3.7°) ist. Ein solches Anschneiden des PAPIGleitweges von oben birgt die Gefahr eines nicht stabilisierten Endanfluges auf geringer Höhe in sich. Diese Gefahr würde sich noch verschärfen, wenn ein Flugzeug einen Gleitweg mit geringerer Neigung als dem nominalen wählen bzw. auf der OCH (MDA) horizontal bis in die Nähe des MAP fliegen würde, um visuelle Bezugspunkte zu erreichen. Im Übrigen lässt die Seitenansicht auf der Anflugkarte des standard VOR/DME approach 28 den Schluss zu, dass der Abschnitt, der nach Instrumenten geflogen wird, den Gleitweg des PAPI bei der OCH schneidet, was in Wirklichkeit nicht der Fall ist.

In diesem Zusammenhang sei auf die Radaraufzeichnungen der Flüge CRX 3891 und 3797 vom 24. November 2001 im Anhang 4 verwiesen. 1.16.2.5 Missed Approach Segment Das missed approach segment des standard VOR/DME approach 28 wird zuerst durch das Folgen des radials 255° vom VOR/DME KLO und anschliessend durch den radial 012° des VOR/DME WIL in Richtung des Punktes EKRIT gebildet. Es enthält keine besonderen Eigenheiten. Allerdings sollte im Hinblick auf den Winkel von 117° zwischen den erwähnten Flugwegen ein Punkt für den Beginn der Kursänderung definiert werden. 1.16.2.6 Anflugkarte gemäss Schweizer Luftfahrthandbuch AIP
Die im Schweizer Luftfahrthandbuch AIP publizierte Anflugkarte mit der Nummer LSZH AD 2.24.10.7-1 für den standard VOR/DME approach 28 wich in mehreren Punkten von den Empfehlungen und Normen der ICAO [International Civil Aviation Organization (Internationale Zivilluftfahrtorganisation)] ab.

1.16.2.7 Zusammenfassung
Die obenstehenden Feststellungen erlauben die Schlussfolgerung, dass das veröffentlichte Verfahren für den standard VOR/DME approach 28 Abweichungen gegenüber den PANS-OPS aufweist, die in den diesbezüglichen nationalen Vorschriften (Swiss procedures design manual) nicht vorgesehen sind. Die Schweiz hat der ICAO [International Civil Aviation Organization (Internationale Zivilluftfahrtorganisation)] nicht mitgeteilt, dass die nationalen Vorschriften und Regeln von den Vorgaben des ICAO-Annex 4, der die Ausführung von Karten zum Inhalt hat, abweichen. [S.79]

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1.16.3 Vergleichsflüge im Simulator
1.16.3.1 Allgemeines
Um die Arbeitsabläufe der Flugbesatzung einer Avro 146 RJ 85/100 während eines standard VOR/DME approach 28, das zugehörige instrument setting und die daraus resultierenden Darstellungen auf den EFIS beurteilen zu können, wurden mehrere Vergleichs- bzw. Versuchsflüge auf verschiedenen Simulatoren durchgeführt. Diese Flüge basierten auf folgenden Grundlagen:

• Aufzeichnung und Transkript des CVR
• Aufzeichnungen des DFDR
• Radaraufzeichnungen des Flugweges
• Aufzeichnungen und Transkripte der Funkgespräche
• Fotografien der cockpit panel mit den Schalterstellungen nach dem Unfall
• Dokumentationen der zum Unfallzeitpunkt gültigen Anflugverfahren
• Die zum Unfallzeitpunkt gültigen Betriebsverfahren von Crossair

Einerseits wurden Anflüge nach den im Unfallzeitpunkt gültigen Betriebsverfahren von Crossair durchgeführt. Andererseits wurden verschiedene Vergleichs- bzw. Versuchsflüge vorgenommen, bei denen die Parameter des Unfallfluges verwendet wurden. In diesem Rahmen wurden insbesondere folgende Versuche gemacht:

• Anflug mit Benutzung des push buttons ALT HLD bei Erreichen der MDA
• Anflug, bei dem auf 500 ft Radarhöhe ein Durchstart eingeleitet wurde
• Anflug, bei dem auf 300 ft Radarhöhe ein Durchstart eingeleitet wurde
• Anflug zur Abklärung der Funktion des ground proximity warning system (GPWS)
• Abklärung des instrument settings und der entsprechenden Darstellungen auf den primary flight displays (PFD) und navigation displays (ND) des EFIS Die optischen Verhältnisse in Abhängigkeit von den Wetterbedingungen und den Lichtverhältnissen sowie die praktische Anwendbarkeit der publizierten Wetterminima für den standard VOR/DME approach 28 wurden in einem Simulator mit den entsprechenden Visualisierungsmöglichkeiten untersucht. Die Abklärung der Sichtverhältnisse wurde im Flug unter Einhaltung der MDA entlang des radial 095° des VOR/DME KLO durchgeführt.

Für den Anflug wurde ein visual descent point (VDP) basierend auf einem Gleitweg von 3,7° (PAPI) und einer minimum descent altitude (MDA) von 2390 ft QNH berechnet, was einen VDP bei 2.4 NM (4.4 km) von der Pistenschwelle 28 ergibt. Bezüglich des VOR/DME KLO liegt der VDP in einer Entfernung von 3.3 NM (6.1 km). Eine Auswahl entsprechender Bilder findet sich im Anhang 5.

1.16.3.2 Ergebnisse
Die Versuche in den Simulatoren ergaben die folgenden Erkenntnisse:

• Die Arbeitsbelastung während eines standard VOR/DME approach 28 entspricht den üblichen Anforderungen eines non precision approach. Gegenüber einem precision approach muss die Besatzung zusätzlich die vertikale Navigation bestimmen.

• Die von der Crossair im Zeitpunkt des Unfalls verwendeten Betriebsverfahren für non precision approaches entsprachen den Vorgaben des Bundesamtes für Zivilluftfahrt
bzw. der Joint Aviation Requirements JAR-OPS 1. [S.80]

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• Wird der push button ALT HLD 100 ft über der MDA, d.h. bei 2490 ft QNH gedrückt, sinkt das Flugzeug zunächst bis auf 2360 ft QNH, steigt dann wieder leicht
und stabilisiert sich schliesslich auf einer Höhe von 2410 ft QNH.
• Wird der push button ALT HLD auf der MDA, d.h. bei 2390 ft QNH gedrückt, sinkt das Flugzeug zunächst bis auf 2260 ft QNH, steigt dann wieder leicht und stabilisiert
sich schliesslich auf einer Höhe von 2310 ft QNH.
• Beim Durchstartversuch, der bei einer Radarhöhe von 500 ft RA eingeleitet wurde, stellte man fest, dass die synthetische Stimme mit der Information „five hundred“ bei effektiv 490 ft RA ertönte. Bei einer Radarhöhe von 420 ft RA begann das Flugzeug wieder zu steigen. Die volle Triebwerkleistung war 5.5 Sekunden nach Drücken des TOGA buttons verfügbar. Der gesamte Vorgang wurde mit eingeschaltetem autopilot und auto throttle geflogen.
• Beim Durchstartversuch, der bei einer Radarhöhe von 300 ft RA eingeleitet wurde, stellte man fest, dass die synthetische Stimme mit der Information „minimums“ bei effektiv 290 ft RA ertönte. Auf 280 ft RA wurde der autopilot ausgeschaltet und der go around von Hand geflogen. Bei einer Radarhöhe von 270 ft RA begann das Flugzeug wieder zu steigen.
• Die HB-IXM war mit einem GPWS ausgerüstet (vgl. Kap. 1.6.10). Erfolgt in Landekonfiguration die Annäherung an den Boden mit einer zu grossen Sinkrate, so spricht die Warnung des mode 1 – excessive descent rate an. Während eines Anfluges mit einer Sinkrate von 1200 ft/min ertönte die akustische Warnung „sink rate“ zusammen mit der optischen Warnung „pull up“ bei einer Radarhöhe von 125 ft RA. Der unmittelbar darauf eingeleitete Durchstart, unter Ausschaltung des autopilot, war erfolgreich und führte bis auf eine Minimalhöhe von 65 ft RA. Die akustischen und optischen Warnungen entsprachen den Herstellerangaben (vgl. Anhang 3). Während des Unfallfluges sprachen die Warnungen nicht an, weil sich die Maschine stets knapp ausserhalb der mode 1 resp. der mode 2B envelopes befand. • Bei einer meteorologischen Sicht von 5000 m waren die approach lights [Anflugbefeuerung] in einem Abstand von 3.3 NM (6.1 km) vom VOR/DME KLO [Kontrollturm] sichtbar. Die runway lights waren bei 2.8 NM (5.2 km) erkennbar.

• Bei einer meteorologischen Sicht von 3500 m waren die approach lights in einem Abstand von 3.0 NM (5.6 km) vom VOR/DME KLO zu erkennen. Die runway lights wurden bei 2.5 NM (4.6 km) sichtbar.
• Bei einer meteorologischen Sicht von 2000 m waren die approach lights [Anflugbefeuerung] in einem Abstand von 2.1 NM (3.9 km) vom VOR/DME KLO sichtbar. Die runway lights waren bei 1.8 NM (3.3 km) erkennbar.
• Bei einer meteorologischen Sicht von weniger als 3500 m konnten vom VDP aus weder die approach lights noch die runway lights erkannt werden.

1.17 Angaben zu verschiedenen Organisationen und deren Führung

1.17.1 Flugbetriebsunternehmen Crossair
1.17.1.1 Allgemeines
Das Flugbetriebsunternehmen Crossair wurde 1975 gegründet und wickelte in den ersten Jahren hauptsächlich Bedarfsluftverkehr mit zweimotorigen Geschäftsreiseflugzeugen ab. 1979 beschaffte das Unternehmen das Flugzeugmuster SA 227 TC Metroliner II und nahm regelmässigen Linienverkehr auf. In den folgenden zwei Jahrzehnten wuchs das Unternehmen zu einer grossen Regionalfluggesellschaft, welche im Unfallzeitpunkt [S.81]

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mit rund 3500 Angestellten mehr als 80 Flugzeuge der Baumuster SAAB 2000, Embraer 145, Avro 146 RJ 85/100 und Boeing MD 83 betrieb. 1.17.1.2 Struktur des Bereichs Flight Operations Mit der Einführung des Flugzeugmusters British Aerospace BAe 146-200 „Jumbolino“ im Jahre 1990 wurden im Bereich flight operations erstmals einzelne Flotten geschaffen. Die Flottenchefs waren für die Verfahren und die technische Ausrüstung ihrer Flotte verantwortlich und verfügten unter anderem über einen eigenen Cheffluglehrer und einen eigenen technischen Piloten.

Auf gleicher Ebene wie die Flottenchefs war ein Chefpilot angeordnet, der hauptsächlich für personelle Belange und insbesondere für die Pilotenauswahl zuständig war. Die Überwachung der Leistungen der Flugbesatzungen und deren Qualifikation war Sache der Flottenchefs. Bei Umschulungen koordinierte der Chefpilot den Personalbedarf und wählte die entsprechenden Piloten in Absprache mit den Flottenchefs aus. Senioritätslisten für die Flugbesatzungen waren vorhanden, kamen aber bei Umschulungen nicht immer zur Anwendung. Seit 1998 wurde das Flugbetriebsunternehmen Crossair nach den Joint Aviation Requirements JAR-OPS 1 betrieben und wies deshalb neben einem accountable manager weitere Verantwortungsträger – sog. postholder – für die Bereiche Flugbetrieb (flight operations), Unterhalt (maintenance), Ausbildung (crew training) und Betrieb am Boden (ground operations) auf. Zusätzlich existierte eine Qualitätssicherung (quality management system).
Dem Präsidenten und chief executive officer (CEO), der gleichzeitig auch die Aufgabe des accountable manager ausübte, war der vice president flight operations als Leiter des Flugbetriebs direkt unterstellt. Diesem standen bis im Jahre 2000 unter anderem als Stabstellen der flight safety and security officer sowie der Auswahlausschuss (selection board) für Flugbesatzungen zur Verfügung.

Der vice president flight operations führte die Bereiche fleet and cockpit personnel, flight operations support, resource planning, pilots’ administration und flight operations
engineering. Mit dem Übergang zur Struktur nach den JAR-OPS 1 wurde aus der Funktion des Chefpiloten die Funktion des vice president fleet and cockpit personnel geschaffen. Der frühere Chefpilot wurde zum Flottenchef Avro RJ 85/100 ernannt. Im Gegensatz zur Organisation vor 1998 waren die Flottenchefs nun auch mit allen personellen Aspekten ihrer Besatzungen – mit Ausnahme der Pilotenauswahl – betraut. Bei Umschulungen koordinierte nun der vice president fleet and cockpit personnel den Personalbedarf, wobei der Auswahlprozess grundsätzlich auf Stufe Flottenchef abgewickelt wurde. Vor dem Unfallzeitpunkt enthielten die Richtlinien des Unternehmens (fleet manual), welche die Erlangung einer Musterberechtigung betrafen, keine Angaben darüber, wie Kandidaten für eine Umschulung ausgewählt werden sollen. Auch war nicht geregelt, welche Massnahmen zu treffen sind, wenn während einer Umschulung Leistungsprobleme auftreten oder ein Pilot den Umschulungskurs nicht besteht. Die Abteilung fleet and cockpit personnel umfasste die vier Flugzeugflotten der Baumuster SAAB 2000, Embraer 135/145, Avro RJ 85/100 und MD 80 und wurde von einem vice president geführt. Jede dieser Flotten wurde von einem Flottenchef geleitet und verfügte neben dem üblichen administrativen Apparat über einen Cheffluglehrer und einen technischen Piloten. Zusätzlich war in diesem Bereich auch die Fachstelle pilots’ recruitment angeordnet, die sich mit der Pilotenauswahl beschäftigte. [S.82]

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Die Abteilung flight operations support umfasste die Sektionen performance and flight planning, safety, security and ermergency training, base operations, policy and standards und eine aircraft and accident response organisation. Im Herbst 2000 wurde zusätzlich der flight safety and security officer im Bereich flight operations support eingereiht. Der Bereich resource planning gliederte sich in die Abteilungen longterm and strategic planning, training planning sowie rostering. Der Bereich pilots’ administration umfasste die Abteilungen licences, permits, documentation und IT-coordination.

1.17.1.3 Flugsicherheitsabteilung
Die Flugsicherheitsabteilung war zuerst als Stabsstelle dem vice president flight operations unterstellt. Im Herbst 2000 wurde sie in den Bereich flight operations support eingeordnet. Sie bestand im Wesentlichen aus einem flight safety officer, der diese Aufgabe teilzeitlich zu 50 Prozent versah und in der übrigen Zeit als Flugbesatzungsmitglied tätig war. Dem flight safety officer stand eine Assistentin zu 30 Prozent zur Verfügung. Somit umfasste die Flugsicherheitsabteilung im Unfallzeitpunkt 80 Stellenprozente. Der flight safety officer verfügte über keine finanziellen Kompetenzen. Bevor der flight safety officer im September 2000 sein Amt übernommen hatte, wurde diese Aufgabe vom Leiter des Bereichs flight operations support versehen, der gleichzeitig auch Stellvertreter des vice president flight operations war und daneben als Kommandant im Linienverkehr eingesetzt wurde. Unter der Leitung des flight safety officers fanden viermal jährlich Treffen des flight safety boards statt. Dieser 1999 gegründete Ausschuss diskutierte die anfallenden Fragen und Probleme im Bereich der Flugsicherheit.

Die Aufgaben des flight safety officers waren im operations manual part A (OM A) geregelt. Im Wesentlichen oblag ihm die Überwachung der Flugsicherheit und des Flugbetriebs. Mit dem Flugbetrieb und den einzelnen Flotten war der flight safety officer über seinen direkten Vorgesetzten, den vice president flight operations support, verbunden. Als Instrumente stand der Flugsicherheitsabteilung neben den personellen Ressourcen seit Beginn des Jahres 2001 auch ein Informatiksystem zur Erfassung von Vorfällen zur Verfügung. Bis im Sommer des Jahres 2001 verfügte die Crossair über ein occurence report system, nicht aber über ein vertrauliches Meldesystem. Im Juni 2001 schuf der flight safety officer für die Besatzungen die Möglichkeit, einen flight safety confidential report einzureichen. Bis zum Unfallzeitpunkt trafen pro Monat durchschnittlich etwa zwei vertrauliche Meldungen zu Flugsicherheitsproblemen in der Flugsicherheitsabteilung ein. Im Jahre 1997 waren mit den flight safety news und den fligth safety flash zwei interne Publikationen zur Information der Besatzungen über Flugsicherheitsaspekte geschaffen worden.

Der flight safety officer konnte unter Einbezug von weiteren Spezialisten interne Untersuchungen von Vorfällen durchführen und seinem Vorgesetzten Vorschläge zur Verbesserung der Flugsicherheit unterbreiten. Zwischen seiner Amtsübernahme im Herbst 2000 und dem Zeitpunkt des Unfalls hat er keine interne Untersuchung durchgeführt. Im gleichen Zeitraum empfahl er dem vice president flight operations support vier Massnahmen, die alle keinen Bezug zum Unfallgeschehen hatten. [S.83]

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Bei der Einführung neuer Flugzeugmuster wurde die Flugsicherheitsabteilung nicht einbezogen. Zwischen den Ausbildungsverantwortlichen von Umschulungen und dem
flight safety officer fand kein Erfahrungsaustausch statt. Die Flugsicherheitsabteilung hatte weder Kenntnis von Flugbesatzungen, die Leistungsprobleme oder Leistungseinbrüche zeigten, noch wurde sie bei Flugsicherheitsproblemen beigezogen, die auf Regelverstösse zurückzuführen waren. Die entsprechenden Piloten wurden diesbezüglich durch die Flottenchefs betreut. Zusammenfassend bezeichnete der flight safety officer die Tätigkeit der Flugsicherheitsabteilung als reaktiv. Gemäss eigenen Angaben war er bemüht, diesbezüglich mit neuen Methoden proaktiv zu werden.

1.17.1.4 Fliegerische Kultur
Es wurden mehrere Zeugen befragt, die als Flugbesatzung auf Saab 340, Saab 2000, MD 80, Embraer 145 und Avro 146 RJ 85/100 eingesetzt worden waren. Die Auswertung dieser Aussagen zeigt die folgenden Punkte:

• Die einzelnen Flotten waren bezüglich ihres Betriebes bzw. ihrer Betriebskultur sehr unterschiedlich. So orientierte sich beispielsweise die Flotte des Flugzeugmusters MD 80 an den Abläufen und Verfahren der Fluggesellschaften Balair und Swissair. Die Saab 340 hingegen, welche das Basisflugzeug für viele Crossair Piloten war, wurde gemäss mehreren Auskunftspersonen teilweise weniger reglementskonform betrieben.

• Im Rahmen der Untersuchung wurden über 40 Vorfälle aus den Jahren 1995 bis 2001 erhoben, bei denen Besatzungen eigene Verfahren entwickelt oder Verfahrensvorgaben nicht eingehalten hatten. Diese Vorfälle blieben dem Flugbetriebsunternehmen mehrheitlich verborgen, obwohl teilweise die Sicherheit tangiert gewesen war.

• Das Hierarchiegefälle zwischen Kommandanten und Copiloten wurde mehrfach als gross bezeichnet. Copiloten empfanden es als wenig wirksam, gewisse Kommandanten auf Fehler oder Missstände aufmerksam zu machen. Als Erklärung für diesen Sachverhalt wurde unter anderem der grosse Erfahrungsunterschied zwischen älteren Kommandanten und jungen Copiloten genannt.

1.17.1.5 Auswahlverfahren für Copiloten
1.17.1.5.1 Vorgaben der Joint Aviation Requirements
Nach den Richtlinien der Joint Aviation Requirements (JAR) muss das Flugbetriebsunternehmen sicherstellen, dass geeignete Besatzungen beschäftigt werden. Zur Beurteilung des von Crossair verwendeten Auswahlverfahrens werden im Folgenden die Vorgaben der Joint Aviation Requirements flight crew licencing 3 (JAR-FCL 3), subpart A, B und C, section 2 verwendet. Diese Vorgaben regeln die Ausstellung von Tauglichkeitszeugnissen durch die Aufsichtsbehörde und stellen damit eine Art Mindestanforderung an Flugbesatzungsmitglieder dar. Die für diesen Unfall relevanten Teile aus JAR-FCL 3 lauten wie folgt:

„The performance of aviators requires certain cognitive, psychomotor and interpersonal capabilities in order to perform operational tasks in a reliable way especially during high workload and stress. (...) A reduction in pilot capability is never easily detected or demonstrated. The majority of accidents in aviation is caused by human error not by physical incapacitation or technical failures. People may become unsafe for various reasons: low mental or psychomotor problems or accelerated ageing, to name a few. [S.84]

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Such personal conditions are not usually classified by psychiatric and neurological standards as disqualifying criteria. They have to be assessed by a psychological evaluation. (...) Only psychologists acceptable to the AMS or organisations which employ psychologists acceptable to the AMS are allowed to perform the psychological evaluation.“

Gemäss den Vorgaben von JAR-FCL 3 sollten in einem Auswahlverfahren neben den Fähigkeiten, die direkt mit der fliegerischen Tätigkeit zusammenhängen (operational aptitudes), auch die Lebensumstände (biography) und gewisse Aspekte der Persönlichkeit (personality factors) erhoben und beurteilt werden:

• “Operational aptitudes: logical reasoning, mental arithmetic, memory function, attention, perception, spatial comprehension, psychomotor function, multiple task abilities
• Biography: general life history, family, education, socio-economic status, training progress and occupational situation, critical behavioural incidents, diseases and accidents, delinquency
• Personality factors: motivation and work orientation, decision making, social capability, stress coping”

Bezüglich der Methodik eines Auswahlverfahrens für Flugbesatzungsmitglieder lauten die Vorgaben von JAR-FCL 3 wie folgt:

“Because of the diversity of psychological methods (...) available for the assessment of the different criteria mentioned on the criteria list above, no tests, questionnaires or other methods have been recommended for the assessment of these criteria. However, general guidelines are described below for guidance and finding adequate assessment methods.

1. Whenever possible standardised psychological tests and questionnaires which fulfill at least the following general requirements should be used for criteria assessment. Reliability: The stability (test-retest-reliability) or at least the internal consistency of tests/questionnaires has been proved (whenever possible with regard to an application in personnel selection). Construct validity: The extent to which a test/questionnaire measures the construct (aptitude, personality trait) it is intended to measure has been proved (whenever possible with regard to an application in personnel selection). The test or questionnaire should clearly differentiate between the applications (ideally normal distribution of test scores) even in a highly pre-selected group like, e.g. holders of pilot licence.

Norms: In order to evaluate the test/questionnaire results of individual subjects, standard norms have to be available for the test/questionnaire. These norms should be derived from the distribution of test results in samples which are more similar in important characteristics (e.g. age, education, level etc.) to the group of applicants under discussion. For reasons of standardisation it is recommended to use STANINE scores as norms for all tests or questionnaire.

2. In case that observer ratings are used for criteria assessment, it should be ensured that the observers are very well trained and that the inter-rater-reliability is high, i.e. that different observers agree about their evaluation of a certain behaviour shown by an applicant. As a rule a high inter-rater-reliability can be achieved by using clearly defined rating scales and/or classification systems.

3. The whole test system used for the criteria assessment should be characterised by redundancy with regard to the sources of information used to assess the aptitudes / [S.85]

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personality traits mentioned in the criteria list above. Whenever possible each of these aptitudes/personality traits should be assessed/tested on the basis of at least two independent sources of information (tests, questionnaires, observer ratings, interview-data, biographical data). This kind of cross validation is recommended in order to improve the overall reliability of the whole test system.

4. Decision rules: The decision about the classification of an applicant or holder of a Class 1 or Class 2 medical certificates should be based on the following general rules. However, in the case of clear deficiencies in operational aptitudes of already experienced pilots, it has to be considered whether or not personality characteristics can compensate for the resulting risks. Operational aptitudes: In order to assess as non-critical an examenee should not have a clear deficiency in any operational aptitude as compared with the norm group. Personality factors: An examinee must be evaluated (by a psychologist) as noncritical with regard to the main personality factors: motivation and work orientation, social capabilities and stress coping. This usually implies that the examinee is not assessed as an extreme case with regard to the normal range of variation in the contributing factors.”

1.17.1.5.2 Ablauf des Verfahrens bei Crossair
Das Auswahlverfahren für Copiloten bestand aus einem Datenerhebungs- und einem Entscheidungsprozess. Für den ersten Vorgang – die eigentliche Untersuchung der Kandidaten – war die Abteilung pilots’ recruitment zuständig, die im Bereich fleet and cockpit personnel angeordnet war. Diese Abteilung bestand aus einer Psychologin, einem fliegerischen Experten und rund einem Dutzend langjähriger Piloten ohne psychologische Fachausbildung, die teilzeitlich als recruitment officers eingesetzt wurden. In einem ersten Schritt führte ein recruitment officer mit den Bewerbern ein Interview von ungefähr eineinhalb Stunden Dauer. Je zwei Kandidaten zusammen wurden anschliessend in einem Flugsimulator geprüft. Mit den Resultaten dieser beiden Tests fällten der fliegerische Experte und die Psychologin den Entscheid über die weitere Abklärung oder das Ausscheiden der Kandidaten. Des weiteren musste ein Test über fliegerisches Fachwissen absolviert werden.

Bei positiv beurteilten Bewerbern wurden durch die recruitment officers in einem zweiten Schritt Einzel- und Gruppenassessments durchgeführt. Zusätzlich verwendete man einen externen Psychologen, der mit psychodiagnostischen Tests eine Abklärung der Persönlichkeit vornahm. Dabei wurden die Aspekte „Soziale Kompetenz“ und „Unternehmerische Kompetenz“ erhoben, wobei der externe Psychologe die Bewerber diesbezüglich in Prosaform beschrieb. Die recruitment officers füllten aufgrund ihrer Beobachtungen zu den gleichen Bereichen die folgende tabellarische Zusammenstellung aus. Die Eigenschaften wurden digital (Ja/Nein), d.h. im Sinne von vorhanden oder nicht vorhanden, bewertet. [S.86]

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Soziale Kompetenz
Aktiver Holer	Beschafft sich Informationen, Material, etc. selbständig; fragt nach, wenn ihm etwas unklar ist, geht auf seine Umgebung zu	Ja/Nein
Emotionale Verträglichkeit	Fühlt sich wohl in seiner Umgebung, bleibt sich selber, verstellt sich nicht, ist locker etc.	Ja/Nein
Individualist	Kann sich abgrenzen, macht nicht einfach mit, bleibt sich selbst, verschafft sich Profil durch eigene Meinung etc.	Ja/Nein
Humor	Kann über sich selbst und über die Situationen adäquat lachen, ist locker etc.	Ja/Nein
Unternehmerische Kompetenz
Umgang mit Rahmenbedingungen	Kann mit raschen, unverhofften Situationsänderungen gut umgehen, kann rasch umstellen und sich anpassen (psychisch und physisch) etc.	Ja/Nein
Verkäufer	Steht zu seiner Meinung, Idee, etc. und kann diese kommunizieren und damit überzeugen	Ja/Nein
Grosszügigkeit	Kann Meinung anderer Menschen stehen lassen, nimmt Gedanken anderer auf, auch wenn sie ihm nicht passen, etc.	Ja/Nein
Entscheidet pro Firma	Kann seine eigenen Bedürfnisse und Wünsche vorübergehend zugunsten der Firma oder zugunsten von etwas Übergeordnetem zurückstellen	Ja/Nein
Lösen von Problemen	Kann Probleme analysieren, Lösungsvarianten abwägen und Entscheidungsgrundlagen erarbeiten, kann strukturiert vorgehen, etc.	Ja/Nein

Alle Ergebnisse wurden schliesslich gesammelt und an den Auswahlausschuss (selection board) weitergeleitet, der über die Anstellung der überprüften Kandidaten entschied. Der Untersuchungsleitung konnten keine formalisierten Entscheidungskriterien vorgelegt werden. Das selection board bestand meistens aus mehreren Mitgliedern der Geschäftsleitung. Die Fachleute der Abteilung pilots’ recruitment nahmen in beratender Funktion ebenfalls an selection board meetings teil. Nach Abschluss des Auswahlverfahrens wurde das Dossier der Abteilung pilots’ administration übergeben. Eine Zusammenarbeit mit den Flotten oder mit den Verantwortlichen für die Ausbildung in crew resource management (CRM), die Rückmeldungen oder eine Qualitätskontrolle ermöglicht hätten, fand – ausser in wenigen Einzelfällen – nicht statt. [S.87]

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1.17.1.6 Ausbildung in Crew Resource Management
Die Grund- und Weiterbildung im crew resource management (CRM) ist in den JAROPS Vorschriften geregelt. Angehende Verkehrspiloten werden seit der Einführung von JAR-FCL am 1. Juli 1999 im Rahmen ihrer Grundausbildung und auf dem Gebiet „human performance and limitations“ in folgende Gebiete eingeführt:

• „Wie funktioniert der Mensch und weshalb?“
• „Wie funktionieren Menschen im Team und weshalb?“

Zur Behandlung dieser Themen werden im Rahmen der gesamten Ausbildung zum Verkehrspiloten 70 bis 100 Unterrichtsstunden Fliegermedizin und Fliegerpsychologie vermittelt. Der Copilot durchlief diese Grundausbildung. Zur Zeit der Grundausbildung des Kommandanten exisiterten Ausbildungsinhalte für CRM in heutiger Form noch nicht. Aus diesem Grund absolvierte der Kommandant keine vergleichbare Basisausbildung. Die Fluggesellschaft gab an, dass er im Rahmen jährlicher Ausbildungsmodule mit CRM-Inhalten vertraut gemacht worden sei. Die Weiterbildung CRM war in folgende Gefässe integriert: Inital operator CRM: erstmalige Überprüfung der erlernten, theoretischen Konzepte in Bezug auf deren praktische Tauglichkeit gemäss den gemachten Erfahrungen während des ersten Dienstjahres als selbständiger Copilot, und zwar in einem zweitägigen Kurs am Ende des ersten Dienstjahres.

Conversion CRM: Einführung in die spezifischen Eigenheiten eines neuen Flugzeuges oder eines anderen Arbeitgebers in Bezug auf andere Technologie, Ergonomie, Einsatzgebiete und Verfahren.

Command CRM: Einführung in die spezifischen Anforderungen eines zukünftigen Bordkommandanten in Bezug auf human factors (Führungsmodalitäten, Motivation anderer Mitarbeitenden u.a.m.).

Recurrent CRM: Regelmässig wiederkehrende Bearbeitung verschiedener Themen aus den Bereichen menschliche Faktoren, Methodik-Tiefgang und Periodizitäten. Diese regelmässigen human factors refresher werden beim Cockpitpersonal in folgende Kurse eingebaut:

• Recurrent simulator training
• Emergency and survival equipment training (ESET)
• Modular CRM (human aspects development)

Bei der Crossair wurde das inital operator CRM während der company introduction als zwei- bis dreitägiger Kurs durchgeführt. Die Themen entsprachen den Vorgaben von JAR-FCL und wurden im Frontalunterricht vermittelt. Ein Syllabus ist nicht vorhanden. Das reccurent crew resource management in den Jahren 1999 bis 2001 war jeweils in einen tägigen emergency procedure refresher course integriert. Es waren jeweils drei bis vier Stunden für den Bereich CRM reserviert. Die behandelten Themen entsprachen den Forderungen der JAR-FCL.

1.17.1.7 Umschulungskurs auf das Flugzeugmuster MD 80
Im Jahre 1995 begann die Crossair 12 Flugzeuge der Baumuster McDonnell Douglas MD 82 und MD 83 einzusetzen, die vorher durch die Fluggesellschaften Balair/CTA, Swissair und Aero Lloyd betrieben worden waren. Zusammen mit den Flugzeugen wurden [S.88]

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auch einige Instruktoren und Flugbesatzungen aus den genannten schweizerischen Flugbetriebsunternehmen übernommen. Der Flottenchef der neu gegründeten Flotte MD 80 stammte von der Crossair, während als Cheffluglehrer ein erfahrener Instruktor bestimmt wurde, der früher bei der Swissair und der Balair/CTA als Cheffluglehrer eingesetzt war. Das Fluglehrercorps für die Umschulung der Crossair-Flugbesatzungen bestand aus Mitarbeitern der Crossair und ehemaligen Angestellten der Balair/ CTA bzw. der Swissair. Für die Umschulungskurse wählte die Crossair den gleichen Aufbau wie die früheren Flugzeugbetreiber und benutzte für die MD 80 die gleichen Betriebsverfahren wie die Swissair sie verwendet hatte. Ebenso wurden die gleichen Hilfsmittel verwendet und die gleiche Anzahl von Simulatorlektionen durchgeführt. Während des Jahres 1996 nahmen 64 Piloten der Crossair an einem Umschulungskurs auf das Flugzeugmuster MD 80 teil. Acht Teilnehmer – darunter auch der Kommandant der Unfallmaschine – konnten die geforderten Leistungen nicht erbringen und bestanden den Umschulungskurs nicht.

1.17.1.8 Regelung bezüglich Besatzungszeiten und nebenberuflichen Tätigkeiten
Nebenamtliche Tätigkeiten von Flugbesatzungsmitgliedern wurden im Unfallzeitpunkt über den Gesamtarbeitsvertrag (GAV), den das Flugbetriebsunternehmen mit der Pilotengewerkschaft Crossair Cockpit Personnel (CCP) im Jahre 2000 abgeschlossen hatte, geregelt. Für den Unfallflug sind folgende Bestimmungen des CCP GAV 2000 von Bedeutung:

• Art. 21.5: „Die Annahme öffentlicher Ämter ist der Crossair zu melden. Nebenbeschäftigungen mit Erwerbszweck dürfen die Interessen der Crossair nicht beeinträchtigen und unterstehen der Meldepflicht.“

• Art. 21.6: „ Die nachstehend genannten ausserdienstlichen Tätigkeiten bedürfen der schriftlichen Einwilligung von Crossair:
• Linienflüge, Rundflüge, Charter- und Taxiflüge bei einem anderen Flugbetriebsunternehmen.
• Fluglehrerdienst im Rahmen einer Flugschule oder einer Flugzeug-Verkaufsorganisation.
• Einsätze für die Rettungsflugwacht.“

Ferner hielt die flight duty regulations im operations manual part A (OM A) unter Kapitel 7 Artikel 7.1.1. fest, dass sämtliche Flugtätigkeiten unter diese Regelung fallen. Es liegen keine Hinweise vor, dass der Kommandant um eine entsprechende schriftliche Bewilligung nachgesucht hat oder eine solche von Crossair erhalten hat. Gemäss Aussagen von Kadermitarbeitern des Flugbetriebsunternehmens war die Fluglehrertätigkeit des Kommandanten bekannt. Eine Koordination der Einsatzzeiten und eine unternehmensübergreifende Kontrolle der Einsatz- und Ruhezeiten fanden nicht statt.

1.17.1.9 Vorschriften bezüglich Sichtreferenzen bei Non Precision Approaches
Im operation manual part A (OM A) sind die relevanten Grundlagen für den Flugbetrieb festgelegt. Zum Unfallzeitpunkt galten unter anderem die folgenden Vorschriften: [S.89]

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Zitat:
„Chapter 8A, Operating Procedures

8.1.3.2.2 Landing at Aerodromes with published Non-Precision Approach Procedures
No Pilot may continue an approach below MDA (MDH) unless one of the following visual references for the intended runway is distinctly visible to and identifiable by the pilot:
• Elements of the Approach Lights System
• Threshold
• Threshold marking
• Threshold lights
• Threshold identification lights
• Visual glide slope indicator
• Touchdown zone or touchdown zone markings
• Touchdown zone lights
• Runway edge lights
• Other visual reference as published in the OM C (Route Manual).

8.4.7.4.10 Pilot not flying
The pilot not flying (PNF) shall continuously monitor the approach, give every possible help and keep the basic and other flight/navigation instruments under careful check, including also momentary crosschecks of most important indications on both pilots instrument panel. He shall operate and set the aeroplane equipment in accordance with CROSSAIR procedures and must call the PF attention to:

• Significant deviations from prescribed regulations and procedures
• Abnormal deviations from the approach flight path, prescribed aeroplane configurations, speeds, altitude and rate of descent
• Obvious deviations on the instruments
• DH, DA or MDA etc. by calling out "minimum"
• Approach lights, runway in sight
• If G/A is based on timing, when the stipulated time has elapsed

8.4.7.4.15.2 Co-operation on Changeover to Visual Flying
When ground contact is expected to be obtained, the PNF shall divide his attention between the flight instruments and look-out. When the approach lights (or runway or runway-lights) are clearly in sight and the attitude of the aeroplane can safely be determined with reference to the ground, he shall tell the PF, e.g. "runway in sight". From this point, the PF will fly mainly by visual reference and make only quick crosschecks of his instruments. During that phase the PNF will monitor his instruments closely and call deviation to the attention of the PF until flare-out. [S.90]

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8.4.7.5.2 Visual Part of Final Approach and Landing
8.4.7.5.2.1 Definition
During this phase of flight all directional and bank information is entirely obtained from visual ground clues such as the lighting system or the runway texture and where instruments are used only for quick-glance reference to check speed and attitude/glide path.

8.4.7.5.2.4 Glide Path
If terrain clearance permits, the visual final must be arranged so as to follow the normal glide path of 2.5 deg to 3 deg in order to provide a safe descent and a good starting point for landing. Descending rapidly to the normal glide path or even diving below the normal glide path for obtaining a closer visual guidance of the ground or the approach lights is considered unsafe and must be avoided. In some weather conditions visual illusions can lead to dangerous deviations from the nominal glide path. Therefore it is essential for the PNF to monitor his instruments and call out any deviation. (…)

8.4.7.5.2.6 Use of VASI/PAPI
The glide path defined by a standard VASI/PAPI shall be closely followed as a visual reference down to the height defined in OM C (Route Manual). 8.4.7.4.19.4 Go Around A G/A shall immediately be executed by the commander at anytime:
• If APPR WARN is displayed on the HGS combiner unless sufficent visual reference is available for performing an unguided landing. A G/A shall immediately be executed by the commander at DH/DA
• If no or not enough visual guidance to continue is available
• If visual guidance is obtained but the aeroplane is in a position not permitting a safe landing (not stabilised, etc.)”
Ende Zitat

1.17.1.10 Localizer DME Anflug auf Piste 03 in Lugano (heute IGS approach Piste 01)
Die Berechtigung, den Flugplatz Lugano anzufliegen, wurde im Rahmen einer zusätzlichen speziellen Ausbildung, einer sogenannten airport qualification, erlangt. Gemäss dem Schweizer Luftfahrthandbuch AIP ist diese Berechtigung für die jeweilige ICAOFlugzeugkategorie gültig. Innerhalb der Crossair war die airport qualification flugzeugbezogen. Während seiner langjährigen Tätigkeit auf der Saab 340 verfügte der Kommandant des Unfallflugzeuges über die airport qualification für Lugano auf diesem Flugzeug. Das Schweizer Luftfahrthandbuch AIP bzw. das Crossair route manual (OM C) von Jeppesen halten für den Anflug unter anderem folgendes fest:

• Die veröffentlichten Höhen bei einer Schrägdistanz (slant range – SR) zu ILU von 4.5 NM und 3.0 NM sind strikte einzuhalten.
• Nach Überflug des missed approach points (MAP) ist Richtung Piste weiter zu fliegen, wobei Sicht auf den Boden vorhanden sein muss („maintain visual ground contact“). [S.91]

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• Die Distanz vom MAP bis zur Piste beträgt 1.5 NM und es ist möglich, dass die Piste noch nicht sichtbar ist, wenn man sich beim MAP befindet.
• Der Leitstrahl des localizer liegt in der Pistenachse. Für den Endanflug ist dem precision approach path indicator (PAPI) zu folgen.
• Der Anflug ist nicht im Anflugmode (approach mode) sondern im localizer mode zusammen mit einem vertical mode zu fliegen.

Die Verfahrensvorgabe zum localizer DME approach RWY 03 Lugano im pilots information handbook (PIH) zum Saab 340 der Crossair sieht vor, dass der Pilot mit dem Autopiloten im „NAV mode only“ (nur im Navigationsmode) dem localizer und im V/S mode dem Gleitweg von 6.65° zu folgen hat. Bei 3 NM DME ILU und einer Höhe von 3050 ft QNH wird empfohlen, den Gleitweg zu unterfliegen, um die Gleitpfadreferenz des precision approach path indicator (PAPI) anzusteuern. Falls beim Erreichen der Mindesthöhe für den Anflug (MDA) der PAPI nicht sichtbar ist, muss auf der MDA horizontal weitergeflogen werden. Spätestens beim missed approach point (MAP), 1.5 NM DME ILU, muss der Pilot über visuelle Bezugspunkte am Boden verfügen, wenn er unter die Mindesthöhe für den Anflug (MDA) sinken will: looks out for visual references „ground contact“. Sind keine solchen visuellen Bezugspunkte vorhanden, muss ein Durchstart eingeleitet werden (vgl. Anhang 6).

Gemäss Aussagen von Besatzungen sei es auch Praxis gewesen, die MDA bei lediglich „ground contact“, d.h. ohne Sicht auf den PAPI, vor dem MAP zu verlassen und auf eine Radarhöhe von mindestens 300 ft RA über dem See abzusinken. Dann wurde jeweils horizontal weitergeflogen, bis der PAPI schliesslich in Sicht kam. Dieses Verfahren ist in den Flugbetriebsvorschriften der Crossair nirgends erwähnt.

1.17.1.11 Prozessabläufe im Flugzeugunterhalt
1.17.1.11.1Höhenmesser Wartung
Es zeigte sich, dass die periodischen Kontrollen des Höhenmesssystems (zwei air data computer und ein standby altimeter) nicht vorschriftsgemäss ausgeführt und nicht dokumentiert wurden. Der ausführende Mechaniker dieser checks besass zur Durchführung dieser Arbeiten keine Lizenz des BAZL und keine entsprechende Berechtigung des Flugbetriebsunternehmens.

1.17.1.11.2DFDR Kalibrierung
Die entsprechenden Daten wurden vorschriftsgemäss periodisch aus dem Flugdatenschreiber ausgelesen. Diese Aufzeichnungen zeigten Beanstandungen für folgende Parameter:

• elevator left hand and right hand
• aileron left hand and right hand
• rudder
• spoiler left hand

Es wurden keine workorder zur Behebung derselben gefunden. Die Aufzeichnungen des Unfallfluges zeigten, mit Ausnahme der spoiler left hand, die gleichen Beanstandungen. Für Kalibrierarbeiten am Flugzeug fehlten die Protokollblätter. Es liess sich daher nicht zurückverfolgen, ob Einstellungen vorgenommen wurden. [S.92]

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1.17.1.11.3 APU Trouble Shooting
Bei der Durchsicht der technischen Unterlagen wurde festgestellt, dass die APU seit der Inbetriebnahme des Flugzeuges eine überdurchschnittlich hohe Störanfälligkeit aufwies. Beim Unfallflug war diese Beanstandung in der DDL mit der Feststellung, dass die APU erst beim zweiten Versuch startet, festgehalten. Die meisten Störungen betrafen „auto shut down“ während dem Betrieb und Startprobleme. Ausgewechselte Komponenten brachten immer nur kurzfristigen Erfolg. Dazwischen wurde auch dreimal erfolglos die ganze APU gewechselt. Insgesamt wurde in der Lebenszeit des Flugzeuges die APU mehr als 100 Mal beanstandet. Es existierte wohl eine reliability list einzelner Komponenten, jedoch fehlte eine Zuverlässigkeitsangabe für die ganze Einheit. Maintenance Unterlagen des Flugbetriebes zeigten, dass das Problem bei allen mit dieser APU ausgerüsteten AVRO RJ 85/100 bestand. Beim Unfallflug, während dem Sinkflug, war ebenfalls ein zweiter Startversuch der APU notwendig.

1.17.2 Aufsichtsbehörde - [das Bundesamt für Zivilluftfahrt BAZL]

1.17.2.1 Allgemeines
Wie in den meisten Staaten basieren die Gesetze und Verordnungen der Luftfahrt auch in der Schweiz auf den Empfehlungen der Internationalen Zivilluftfahrtorganisation (International Civil Aviation Organisation – ICAO). Für gewerbsmässige Flugbetriebsunternehmen gelten zudem die Anforderungen und Regeln der Joint Aviation Authorities (JAA), die in der Schweizer Gesetzgebung verankert wurden. Gemäss Luftfahrtgesetz hat der Bundesrat die Aufsicht über die Luftfahrt im gesamten Gebiet der Schweizerischen Eidgenossenschaft. Die unmittelbare Aufsicht über die zivile Luftfahrt obliegt dem Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL), das ein Amt des Eidgenössischen Departements für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation (UVEK) darstellt.

1.17.2.2 Struktur
Das Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL) verfügte zum Zeitpunkt des Unfalls über eine Belegschaft von ungefähr 150 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern. Mit Beginn des Jahres 2001 wurde ein Reorganisationsprojekt umgesetzt, welches eine prozessorientierte Struktur des Amtes zur Folge hatte. So liessen sich die Einheiten des BAZL in drei Bereiche gliedern: Der erste Bereich bestand aus dem operationellen Geschäft und wurde von sieben Prozessteams gewährleistet. Den zweiten Bereich bildeten die Kompetenzzentren, die gewissermassen den Prozessen unterlegt waren. Die Mitarbeitenden dieser Einheiten waren grundsätzlich in den Prozessen eingebunden, wo sie das spezielle Wissen ihres Kompetenzzentrums zur Erarbeitung des jeweiligen Produkts einbrachten. Den dritten Bereich stellte die Amtsleitung mit den unterstützenden Einheiten dar, welche Querschnittsfunktionen erfüllten und das Funktionieren der Organisation sicherstellten. Im Zusammenhang mit dem Unfall sind die folgenden Prozesse von Bedeutung:

• Prozess Infrastruktur-Planung (IP) – Mit dem Sachplan Infrastruktur der Luftfahrt (SIL) betreute dieser Prozess den zentralen Planungsrahmen für die Entwicklung der zivilen Luftfahrt-Infrastruktur der Schweiz. Zu den Konzepten und Planungsgrundlagen gehörten auch der Radionavigationsplan und die Radiofrequenzpläne sowie die [S.93]

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Bewirtschaftung der Luftraumstruktur. IP war weiter zuständig für Flugsicherungs-Regelungen und somit auch für die Aufsicht über die schweizerische Flugsicherungsgesellschaft skyguide, für die Festlegung der Luftfahrt-Gebühren sowie für die sicherheitsrelevanten Luftfahrtinformationen.

• Prozess Flugausbildung und Lizenzen (FA) – Für den lizenzrelevanten Bereich der fliegerischen Aus- und Weiterbildung definierte der Prozess die Standards und besorgte die Auswahl, Ausbildung und Ernennung von Sachverständigen. Weiter betreute er die Zertifizierung von Ausbildungseinrichtungen und Trainingsgeräten (Simulatoren).

• Prozess Luftverkehrsbetriebe (LV) – Dieser Prozess war für die Zulassung und die betriebliche Aufsicht von Flugbetrieben verantwortlich. Dazu gehörten ebenfalls die operationelle Überwachung des Flugmaterials und die „SAFA ramp checks“, in deren Rahmen auf schweizerischen Flugplätzen ausländische Luftfahrzeuge und Besatzungen stichprobenartig überprüft wurden. Eine entsprechende Organisation für schweizerische Luftfahrzeuge war zum Unfallzeitpunkt geplant, aber noch nicht eingeführt. Als Aufsichtsbehörde ist das BAZL u.a. zuständig für die formelle Genehmigung aller An- und Abflugverfahren. Das Bundesamt war in den Gremien zur Evaluation alternativer An- und Abflugverfahren vertreten, um den Forderungen Deutschlands nach Reduktion der Benützung süddeutschen Luftraumes nachzukommen.

1.17.2.3 Sicherheits-Audit durch die ICAO [International Civil Aviation Organization (Internationale Zivilluftfahrtorganisation)]

Vom 1. bis 8. November 2000 führte die Internationale Zivlluftfahrtorganisation (ICAO) im Rahmen ihres Universal Safety Oversight Audit Program ein Sicherheits-Audit des BAZL durch. Der entsprechende Schlussbericht, der von der ICAO im Oktober 2001 veröffentlicht wurde, hält bezüglich der betrieblichen Aufsicht unter anderem fest:

„With the crucial shortage of technical expertise necessary to conduct the core functions of certification of operators, surveillance activities are very limited. FOCA relies mainly on operators and other entities to ensure oversight of aviation activities. However, no system for the control and supervision of these tasks and functions pertaining to the State’s safety oversight responsibilities has been established. The Flight Operations Section has established a programme for supervisory and technical control of persons within an operator’s organization performing oversight/check airmen duties, but this oversight is not yet conducted due to the lack of operations inspectors capable of undertaking the task.”

“FOCA has not established an audit schedule of Swiss air operators. Subsequent to the issue of an AOC, only a few operations inspections on some commercial air transport operators are conducted. The frequency of these inspections is low due to the limited human resources available to the Flight Operations Section and does not allow for the completion of a surveillance programme of Swiss air operators. Flight operations is an area where FOCA relies mainly on tasks performed by operators and on operators’ check airmen, and no system for the control of these tasks and functions pertaining to the State’s safety responsibility is established. Without a substantial increase in the number of adequately trained inspectors, the industry may become essentially selfregulating.”

Das BAZL informierte am 8. Dezember 2000 seine vorgesetzte Stelle, das Generalsekretariat (GS) des Eidgenössischen Departements für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation (UVEK), über den von der ICAO [International Civil Aviation Organization (Internationale Zivilluftfahrtorganisation)] festgestellten Personalmangel im [S.94]

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technischen Bereich. Das GS UVEK ermöglichte es dem BAZL, unbefristet Personal einzustellen, obwohl damals in der Bundesverwaltung ein Einstellungsstopp galt. Der Bestand an Inspektoren des Bundesamtes für Zivilluftfahrt für die betrieblichen Belange von Flugbetriebsunternehmen entwickelte sich von 6 Inspektoren am 31. Dezember 2000 wie folgt:

• 31. Dezember 2001: 8 Inspektoren
• 31. Dezember 2002: 11 Inspektoren

1.17.2.4 Vorschriften bezüglich Einsatzzeiten
JAR-OPS 1 hatte bei Abfassung dieses Berichts noch keine flight and duty time limitations and rest requirements im subpart Q definiert. Im Hinblick auf die Besatzungszeiten waren deshalb zum Zeitpunkt des Unfalls die Bestimmungen von Ziffer 4.7 der Verordnung über die Betriebsregeln im gewerbsmässigen Luftverkehr (VBR I) gültig. Im operations manual part A (OM A), Kapitel 7 wurden diese gesetzlichen Auflagen beschrieben, allenfalls im Einzelfall ergänzt und schliesslich vom BAZL genehmigt. Für den Unfallflug sind folgende Bestimmungen der VBR I von Bedeutung:

• 4.7.1.3: „Besatzungszeiten, die bei anderen Flugbetriebsunternehmen aufgelaufen sind, müssen in die Berechnung einbezogen werden.“
• 4.7.1.4: „Für die Einhaltung der Besatzungszeiten sind sowohl der Flugbetriebsunternehmer als auch das Besatzungsmitglied verantwortlich.“
• 4.7.3.7: „Die Dauer einer haupt- oder nebenamtlichen Tätigkeit in den letzten 10 Tagen vor einem Flug gilt als Flugdienstzeit.“
• 4.7.3.1.1: „Unter Vorbehalt der Ziffern 4.7.1.2, 4.7.3.1.2 und 4.7.3.2-4.7.3.10 werden die Flugdienstzeiten der Flugbesatzungsmitglieder wie folgt begrenzt:“ Bei einer Mindestflugbesatzung gemäss AFM von 2 Piloten und maximal 4 Landungen darf die Flugdienstzeit maximal 14 Stunden betragen.
• 4.7.4.1: „Zwischen zwei Flugdienstzeiten muss jedes Besatzungsmitglied über eine Ruhezeit verfügen, die der Flugdienstzeit unmittelbar vorauszugehen hat. Die Ruhezeit berechnet sich nach der längeren der beiden Flugdienstzeiten und beträgt unter Vorbehalt der Ziffern 4.7.1.2 und 4.7.3.4 wenigstens:“ 12 Stunden bei einer Flugdienstzeit von über 14 Stunden.

1.17.2.5 Verhältnis der Crossair zur Aufsichtsbehörde
Die Beziehungen zwischen dem BAZL und der Crossair waren vielschichtig. Bezüglich des Unfallgeschehens sind folgende Punkte von Bedeutung:
• Das BAZL hat überprüft, ob die Ausbildungsrichtlinien der Crossair bezüglich crew resource management (CRM) den JAR genügten. Die Wirksamkeit bzw. Umsetzung der Ausbildung im Flugbetrieb wurde durch das BAZL nicht überwacht.
• Audits des Flugbetriebs der Crossair waren bis zum Unfallzeitpunkt nicht durchgeführt worden. Ein erstes luftverkehrsbetriebliches Audit fand am 28. August 2002 statt, nachdem der Name der Crossair auf Swiss International Air Lines Ltd. gewechselt hatte.
• Den Mitarbeitern des Prozesses LV sind gemäss eigenen Angaben die dem Flugbetrieb der Crossair zu Grunde liegenden Papiere, nicht aber die wirkliche Praxis bekannt.
• Mehrere Mitarbeiter des BAZL waren teilzeitlich bei Crossair als Piloten beschäftigt. [S.95]

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• Gemäss den Aussagen von Mitarbeitern des BAZL ist zwischen dem Unfall von Crossair Flugnummer CRX 498 am 10. Januar 2000 und dem Unfall von Crossair Flugnummer CRX 3597 am 24. November 2001 im Prozess Luftverkehrsbetriebe (LV) prinzipiell nichts verändert worden.
• Zwei bis drei Mal pro Jahr fanden sog. Koordinationsmeetings statt, an denen von Seiten der Crossair leitende Angestellte der Bereiche flight operations, maintenance, quality management und flight safety teilnahmen. Das BAZL wurde jeweils durch die Verantwortlichen aus den für den Flugbetrieb, die Luftverkehrsbetriebe, den Unterhalt und die Lufttüchtigkeit zuständigen Abteilungen vertreten. Wie die Protokolle dieser Treffen aus den Jahren 1996 bis 2001 belegen, waren Leistungen von Besatzungsmitgliedern oder Pilotenqualifikationen nie ein Gesprächsthema.
• Es liegen keine Hinweise vor, dass die Tätigkeit der bei der Crossair angestellten Experten, welche im Auftrag des BAZL Musterberechtigungen und Leistungsüberprüfungen wie line und route checks vorzunehmen hatten, vom BAZL überprüft wurde.
• Die Schwierigkeiten und Misserfolge, die bei den Umschulungskursen auf das Flugzeugmuster MD 80 auftraten, waren dem BAZL nicht bekannt.

1.17.3 Flugschule Horizon Swiss Flight Academy
Die Flugschule Horizon Swiss Flight Academy wurde 1979 gegründet und besass die Zulassung als flight training organization (FTO) nach den Vorgaben von JAR-FCL. Sie bot Ausbildungen zum Erwerb der Lizenzen von Privatpiloten (PPL), Berufspiloten (CPL) und Verkehrspiloten (ATPL) an. Das Unternehmen betrieb zum Zeitpunkt des Unfalls Flugzeuge der Baumuster Katana DV 20, Piper Archer und Piper Seneca. Zum Zeitpunkt des Unfalls war in älteren Arbeitsverträgen, wie sie der Kommandant der Unfallmaschine besass, die Koordination der Ausbildungstätigkeit bei der Horizon Swiss Flight Academy mit fliegerischen Tätigkeiten in anderen Unternehmen nicht geregelt. Gemäss eigenen Angaben machte die Flugschule die bei ihr tätigen Instruktoren jedoch mehrfach auf deren Eigenverantwortung in Bezug auf die Einhaltung von Besatzungszeiten aufmerksam.

1.17.4 Flugsicherung
1.17.4.1 Allgemeines
Seit 1. Januar 2001 sind die militärischen und zivilen Flugsicherungsdienste in einer einzigen Instanz vereinigt, die den gesamten schweizerischen Luftraum bewirtschaftet. Um diesem in Europa einzigartigen Zusammenschluss Ausdruck zu verleihen, änderte die Gesellschaft Swisscontrol ihren Namen und nannte sich von nun an skyguide. Das Unternehmen ist seit 1996 vom Bund finanziell unabhängig als privatrechtliche Aktiengesellschaft organisiert. Zur Bewirtschaftung des schweizerischen und des an die Schweiz delegierten ausländischen Luftraums gehört insbesondere die Organisation und Durchführung der Flugverkehrsleitung.

1.17.4.2 Anflugleitstelle
Für An- und Abflüge erbringt die skyguide diesen Dienst in der Anflugleitstelle. Dabei werden anfliegende Luftfahrzeuge, je nach Verkehrsaufkommen, in bis zu drei verschiedenen Sektoren geführt (Anflugsektor Ost, Anflugsektor West, Final Sektor), abfliegende [S.96]

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Flugzeuge werden an einem einzigen Sektor geführt (Abflugsektor). Zusätzlich steht ein Koordinator zur Unterstützung der genannten Sektoren zur Verfügung. Gemäss Sektorbelegungsplan der skyguide hätten zum Zeitpunkt des Unfalles (21:07 UTC) in der Anflugleitstelle noch 4 Arbeitspositionen besetzt sein müssen. Tatsächlich war eine Arbeitsposition besetzt.

1.17.4.3 Platzverkehrsleitstelle
Von der Platzverkehrsleitstelle, die sich in der Turmkanzel befindet, werden von der skyguide Luftfahrzeuge geführt, die starten oder landen oder die am Boden Pisten kreuzen müssen. Zu diesem Zweck bedient die skyguide, je nach Verkehrsaufkommen, an bis zu vier verschiedenen Arbeitsplätzen die vier Leitstellen ADC 1, ADC 2, GRO und clearance delivery (CLD). Ein Dienstleiter (DL) ist für die Überwachung des Dienstbetriebes in der Turmkanzel und in der Anflugleitstelle verantwortlich. Gemäss Sektorbelegungsplan der skyguide hätten zum Zeitpunkt des Unfalles in der Turmkanzel noch 4 Arbeitspositionen besetzt sein müssen. Tatsächlich waren 2 Arbeitspositionen besetzt. Die Dienstleiterposition war gemäss Sektorbelegungsplan bis 22:00 UTC ausgewiesen.

1.17.5 Flughafen Zürich AG (Unique)
1.17.5.1 Allgemeines
Die Flughafen Zürich AG (Unique) ist Konzessionärin des Bundes und betreibt den Flughafen Zürich. In dieser Funktion nimmt sie insbesondere folgende flugbetriebsbezogene Aufgaben wahr: Vorfeldleitstelle (apron control), Vorfeldaufsicht (apron service), Flugplatzleitung (duty office), Sicherheitszonenschutz und kantonale Meldestelle für Hindernisbegrenzungen, Sicherheit (security) sowie Feuerwehr und Sanität (safety), Unterhaltsdienste einschliesslich Winterdienst, Umweltschutz und Fluglärmmanagement. Gegenüber der skyguide ist der duty officer der Unique Ansprechpartner bezüglich Abweichungen vom Pistenbenützungskonzept.

1.17.5.2 Vorfeldverkehrsleitung – Apron Control
Für die Führung der Luftfahrzeuge und Fahrzeuge am Boden im Bereich des Vorfeldes, auf den Rollwegen südlich der Piste 28 und östlich der Piste 16, auf gewissen Rollwegabschnitten nördlich der Piste 28 im Bereich des neuen dock midfield und im Bereich der Rollwege "Romeo" und "Romeo 8" sowie der "Whiskey"-Standplätze ist die Flughafen Zürich AG (Unique) zuständig.

1.17.5.3 Rolle von Unique bei der Umsetzung des Staatsvertrages Schweiz-Deutschland
Im Hinblick auf den angestrebten Abschluss eines Staatsvertrages zwischen der Schweiz und Deutschland zur Regelung der Benützung des süddeutschen Luftraumes für An- und Abflüge zum und vom Flughafen Zürich-Kloten wurden zu Beginn des Jahres 2001 unter der Leitung der Flughafen Zürich AG (Unique) zwei Kommissionen – eine Arbeitsgruppe und eine Steuergruppe – ins Leben gerufen. Diese beiden Gremien befassten sich in den folgenden Monaten mit den Konsequenzen auf den Flugbetrieb. Der Vorsitz in beiden Gremien lag jeweils bei Mitarbeitern der Unique. Ausserdem war in beiden Gremien die Geschäftsleitung von Swissair, skyguide und BAZL, zum Teil mit zusätzlichen Beratern, vertreten. [S.97]

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Ein wichtiger Teil der in Kraft gesetzten vorgezogenen Massnahmen zum erwähnten Staatsvertrag bildete die Auflage, dass sofort nach Abschluss dieses Vertrages Anflüge jeweils ab 22:00 LT bis 06:00 LT auf die Piste 28 zu erfolgen hätten. Dies unter der Voraussetzung, dass die aktuellen Wetterbedingungen einen Anflug gemäss den Minima des Schweizer Luftfahrthandbuches AIP zuliessen. Die vorgezogenen Massnahmen traten am 19. Oktober 2001 in Kraft. Anlässlich der erwähnten Sitzungen zur Erarbeitung des Pistenbenützungskonzeptes, insbesondere bezüglich der Anflüge auf die Piste 28, war die Zweckmässigkeit resp. Qualität des zur Anwendung vorgesehenen standard VOR/DME approach 28 kein Thema. Die einzigen dokumentierten Feststellungen betrafen die Tatsache, dass es sich dabei um einen non precision approach handle, der für grössere Flugzeugtypen kritisch sein könnte. Insbesondere wurde die Frage einer eventuellen Erhöhung der Anflugminima nicht diskutiert.

1.17.5.4 Einfluss der Unique auf die Verkehrsabwicklung
Nach dem Luftfahrtgesetz hat der Flugplatzhalter dem BAZL das Betriebsreglement zur Genehmigung zu unterbreiten. Die von Unique im Hinblick auf den abzuschliessenden Staatsvertrag mit Deutschland beantragte Änderung dieses Reglementes wurde vom Bundesamt bezüglich der erwähnten Anflüge auf die Piste 28 am 18. Oktober 2001 genehmigt. Somit oblag es grundsätzlich der airport authority der Unique, die Einhaltung des Pistenbenützungskonzeptes (PBK) zu überwachen. Für die Umsetzung des PBK dagegen war die skyguide, als für die Durchführung der Flugsicherung verantwortliches Unternehmen, zuständig. Die skyguide war verpflichtet, bei einer gewünschten Abweichung vom PBK bei der airport authority (duty officer) der Unique eine Einwilligung einzuholen. Diese Struktur führte dazu, dass die tatsächlichen Möglichkeiten der skyguide, Startund Landepisten nach rein betrieblichen Kriterien festzulegen, erschwert waren. Der standard VOR/DME approach 28 wurde bis zum Inkrafttreten der Übergangsbestimmungen zum Staatsvertrag am 19. Oktober 2001 nur sporadisch, bei ausgeprägten Westwindlagen, von der Flugsicherung in Betrieb genommen.

1.17.6 MeteoSchweiz
1.17.6.1 Allgemeines
MeteoSchweiz ist ein Bundesamt, das dem Vorsteher des Eidgenössischen Departementes des Innern (EDI) direkt unterstellt ist. Gemäss dem Gesetz über Klimatologie und Meteorologie vom 18.6.1999 sind MeteoSchweiz verschiedene hoheitliche Aufgaben zugewiesen. Unter anderem ist MeteoSchweiz verpflichtet, meteorologische Informationen für den Flugbetrieb und die Flugsicherheit auf schweizerischem Gebiet bereitzustellen. Gemäss der Verordnung des Bundesrats über den Flugsicherungsdienst (VFSD) erbringt MeteoSchweiz den zivilen Flugwetterdienst und ist die meteorological authority im Sinne von ICAO, Annex 3. Das Eidg. Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation (UVEK) regelt im Einvernehmen mit dem EDI die Einzelheiten. Die genauere Umschreibung der Aufgaben von MeteoSchweiz für die Luftfahrt ist in der Verordnung des UVEK über den zivilen Flugwetterdienst enthalten. Die Aufsicht nimmt das BAZL wahr. [S.98]

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1.17.6.2 Prozess Flugwetter
Seit der Reorganisation von 1998 hat MeteoSchweiz prozessorientierte Strukturen. Den drei Bereichen Wetter, Klima und Unterstützung sind ergänzend verschiedene Kompetenzzentren und Koordinationsorgane überlagert. Der Prozess Flugwetter ist im Bereich Wetter angesiedelt. Der Prozess Flugwetter erbringt den Flugwetterdienst für das ganze Gebiet der Schweiz gemäss den Normen und Empfehlungen der WMO (World Meteorological Organization) und der ICAO [International Civil Aviation Organization (Internationale Zivilluftfahrtorganisation)].

1.17.6.3 Flugwetterdienst auf dem Flughafen Zürich
Die Wetterdienstaufgaben auf dem Flughafen Zürich werden durch einen Beratungsund einen Beobachtungsdienst wahrgenommen. Die Beratungszentrale im Operationszentrum ist von 04:45 LT bis 22:15 LT besetzt, die Beobachtungsstation ist während 24 Stunden besetzt. Die wichtigsten Aufgaben des Beratungsdienstes sind:

• Bereitstellung der meteorologischen Unterlagen für die Flugplanung
• Persönliche Beratungen
• Ausgabe von Vorhersagen für die Luftfahrt für die ganze Schweiz (GAMET)
• Ausgabe von Warnungen für die ganze Schweiz (SIGMET, AIRMET)
• Ausgabe von lokalen Warnungen für den Flughafen (Sturm, Blitz, Inversionen, Windscherungen)

Aufgabe des Beobachtungsdienstes ist die permanente Überwachung des Wettergeschehens auf dem Flughafen Zürich. Alle 30 Minuten werden routinemässig Wettermeldungen im METAR- und im QAM-Code herausgegeben. Bei signifikanten Änderungen zwischen zwei Beobachtungsterminen wird eine flughafeninterne Spezialmeldung erstellt und weitergeleitet. Die Beobachtungsstation befindet sich im Nordteil des Flughafens im Bereich der Pistenschwellen RWY 14 und RWY 16. Die Erfassung der Wetterparameter erfolgt durch visuelle Beobachtung und durch Messinstrumente, die auf dem Flughafengebiet und in der näheren Umgebung installiert sind. Neben konventionellen Messinstrumenten (Thermometer, Hygrometer, Barometer und Windmesser) werden zusätzlich folgende Messgeräte eingesetzt:

• Transmissometer für die Bestimmung der Pistensicht (je drei Geräte entlang der Hauptlandepisten 14 und 16, zwei Geräte entlang der Piste 28)
• Ceilometer für die Bestimmung der Wolkenbasis (je ein Gerät im Bereich der Pisten 14 und 16, middle marker 16, outer marker 16 und bei Bassersdorf, ca. 1 km südlich der Pistenachse 28)
• Blitzdetektionsanlage
• Inversionsmesskette AMETIS1 zur Detektion von Inversionen und damit verbundenen langsam ändernden Windscherungen (Sensoren auf umliegenden Hügelkuppen)
• Wolkenscheinwerfer und TV-Kameras [S.99]

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1.18 Zusätzliche Angaben

1.18.1 Trainingsgeräte
Die Crossair besass keinen eigenen Flugsimulator für den Typ AVRO 146-RJ100. Trainiert wurde auf RJ 100-Simulatoren von Dritten. Folgende Simulatoren wurden bei der Crossair zur Pilotenschulung eingesetzt:

• RJ 100-Simulator in Berlin, zertifiziert gemäss JAR-STD 1A Level DG, konnte bei Bedarf mit dem navigation management system GNS-X ausgerüstet werden.
• RJ 100-Simulator in Istanbul, zertifiziert gemäss JAR-STD 1A Level D (DGCA) bzw. Level C (BAZL). Das GNS-X war fest installiert.
• RJ 85/100-Simulator in Brüssel, zertifiziert gemäss JAR-STD 1A Level DG. Dieser Simulator besass ein GNS-X.
• RJ 100-Simulator von BAe in Woodford. Dieser Simulator wurde nach den USA verkauft.

Ein computer based training (CBT), welches die Funktionen der Flugzeugsysteme und die Leistungsdaten (performance) abhandelte, war bei der Crosscat vorhanden. Weiter besass die Crossair ein CBT ohne interaktive Funktion für das FMS GNLU 910, welches in den AVRO RJ 100 Mk II installiert war. In den 16 Flugzeugen RJ 85/100 (HB-IX*) fand das GNS-X Navigationssystem Verwendung, in den vier Flugzeugen RJ 100 Mk II (HB-IY*) das modernere Collins GNLU 910. Der Kommandant und der Copilot der HB-IXM wurden hauptsächlich auf dem Simulator des Turkish Airlines flight training center in Istanbul ausgebildet. In diesem Trainingsgerät war das GNS-X installiert, welches der Konfiguration des Unfallflugzeuges entsprach.

1.18.2 Eintragung von Flughindernissen in Anflugkarten
In der Anflugkarte 13-2 vom 10. November 2000 des Jeppesen route manual, welche die Flugbesatzung verwendete, waren keine Flughindernisse im Anflugsektor der Piste 28 eingetragen. In der Anflugkarte LSZH AD 2.24.10.7-1 des Schweizer Luftfahrthandbuches AIP, die den standard VOR/DME approach 28 beschreibt, sind zwei befeuerte Flughindernisse mit den üblichen Symbolen im Anflugsektor verzeichnet (vgl. Anhänge 7 und 8).

1.18.3 Relevante Sicherheitsempfehlungen aus früheren Untersuchungen
1.18.3.1 Einleitung
Die folgenden Sicherheitsempfehlungen aus früheren Untersuchungen des Büros für Flugunfalluntersuchungen sprechen Problembereiche an, die in vergleichbarer Form auch im vorliegenden Unfall von Crossair Flugnummer CRX 3597 aufgetreten sind.

1.18.3.2 Unfall Alitalia Flugnummer AZA 404 am Stadlerberg, Zürich
Am 14. November 1990 stürzte eine McDonnell Douglas DC 9 der Fluggesellschaft Alitalia im Anflug auf die Piste 14 des Flughafens Zürich ab. Bei diesem Unfall kamen 46 Menschen ums Leben. Während des Anfluges verliess das Flugzeug wegen eines technischen Defekts am Navigationssystem die zugewiesene Höhe von 4000 ft QNH vorzeitig und kollidierte rund drei Minuten später mit dem Stadlerberg. [S.100]

[Das Flugzeug der Alitalia sollte auf Piste 14 landen und hatte zwei Höhenmesser, von denen einer defekt funktionierte und der Flugkapitän entschied sich für den falschen Höhenmesser. Der Copilot begann dann das Durchstartemanöver und der Flugkapitän unterbrach das Durchstartemanöver, wodurch eine Landung kaum noch kontrollierbar war und das Flugzeug mit hoher Geschwindigkeit in den Stadlerberg prallte. Mit dem Anflug auf Piste 28 hat dieser Unfall der Alitalia NICHTS gemein].

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Im Schlussbericht sprach das Büro für Flugunfalluntersuchungen unter anderem die folgenden Sicherheitsempfehlungen aus:

Sicherheitsempfehlung Nr. 9
„Die Aufgaben der Flugsicherung sind mit dem Auftrag zur Warnung bei Unterschreiten der Mindestsicherheitshöhe zu ergänzen. Zu diesem Zweck ist bei den Flugsicherungsstellen ein Warnsystem einzurichten (analog dem in den USA verwendeten „minimum safe altitude warning system“), das optisch und akustisch auf Höhenunterschreitungen der Flugzeuge automatisch aufmerksam macht.“

Sicherheitsempfehlung Nr. 13
"Die Einrichtung von Arbeitsplatzmikrofonen mit Tonbandaufnahme an den Arbeitsplätzen der Flugverkehrsleiter ist zu prüfen (analog Area mike des CVR im Cockpit der Flugzeuge)."

1.18.3.3 Unfall Crossair Flugnummer CRX 498 bei Nassenwil, Zürich
Am 10. Januar 2000 startete ein Flugzeug SAAB 340B der Fluggesellschaft Crossair zum Linienflug nach Dresden. Zwei Minuten und 17 Sekunden später schlug die Maschine nach dem Verlust der Kontrolle über die Fluglage auf einem Feld bei Nassenwil/ ZH auf. Der Unfall betraf zwei Besatzungsmitglieder, die vor ihrer Tätigkeit in der Schweiz bei ausländischen Flugbetriebsunternehmen geflogen waren. Bezüglich der Validierung von Lizenzen aus Ländern mit unbekanntem Ausbildungslehrgang empfahl das Büro für Flugunfalluntersuchungen:

„Der JAR-FCL proficiency check ist in jedem Fall durch einen Inspektor der Aufsichtsbehörde abzunehmen. Dabei sind spezifisch die oben genannten Schwerpunkte zu überprüfen. Dieser check soll unter keinen Umständen an ein Flugbetriebsunternehmen (operator) delegiert werden, er kann aber Teil des operator proficiency checks sein.“

Der Unfall zeigte, dass sich die Besatzungsmiglieder nicht ideal ergänzt hatten. Das BFU empfahl deshalb:

„Defizite im sprachlichen und operationellen Bereich sollen durch geeignetes und individuelles Training behoben werden. Durch sorgfältiges crew pairing ist zu verhindern, dass sich noch bestehende Defizite in einer Besatzung kumulieren. Während der proficiency trainings sind die individuellen Schwierigkeiten der Kandidaten durch geeignete Methoden zu adressieren (z. B. unusual attitude training, communication training). Während der proficiency checks ist das Ergebnis dieses individuellen Trainings zu überprüfen.“

1.19 Neue Untersuchungsmethoden

1.19.1 Analyse von Non Volatile Memories
1.19.1.1 Einleitung

Honeywell ist ein wesentlicher Lieferant für Avionik-Systeme des Avro 146 RJ 85/100. Eine Anfrage bei dieser Firma ergab, dass der EFIS symbol generator, der digital air data computer (DADC) und der digital flight guidance computer (DFGC) non volatile memories enthält. Um zusätzliche Informationen zu erhalten, wurde angestrebt, die folgenden circuit card assemblies (CCA) im Beisein eines Vertreters des BFU auszulesen. [S.101]

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1.19.1.2 Digital Air Data Computer
Das circuit card assembly A7 umfasst die CPU und das non volatile memory, in welchem Fehlermeldungen abgespeichert werden. Die Auslesung ergab, dass weder während dem Unfallflug noch während einem der neun vorangegangenen Flüge ein Fehler (failure) im DADC abgespeichert worden war.

1.19.1.3 EFIS Symbol Generator Unit
Das circuit card assembly A2 beinhaltet die symbol generator CPU und das non volatile memory, in welchem Fehlermeldungen abgespeichert werden. Es waren mehrere Fehler aufgezeichnet, welche offenbar während des Unfallgeschehens im non volatile memory abgelegt worden sind. Für die Zeit vor dem Unfall wurde von Honeywell die folgende Aussage gemacht:

“Thus, no Symbol Generator faults were recorded during the flight indicating a failure that would contribute to displaying incorrect flight information to the crew at the time of the crash”.

1.19.1.4 Digital Flight Guidance Computer
Die circuit card assemblies A3 und A18 umfassen je eine CPU und ein non volatile memory, in denen Fehlermeldungen abgespeichert werden. Gemäss den Aufzeichnungen des DFDR war der digital flight guidance computer (DFGC) Nummer 2 während dem Unfallflug aktiv. Dieser Befund konnte mit den ausgelesenen memory Daten bestätigt werden. Während des Unfallfluges wurden zwischen dem Start in Berlin und dem ersten Kontakt mit den Bäumen keine Fehler registriert. Nach dem Kontakt mit den Bäumen wurden Ereignisse registriert, welche durch die Verzögerung des Flugzeuges und später durch den einsetzenden Stromausfall verursacht wurden. Die DFGC werden von der Bordbatterie unterstützt. Daher war es möglich, dass im DFGC Ereignisse, welche den Stromausfall betrafen, registriert wurden. [S.102]

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Quellen
[web01] http://de.wikipedia.org/wiki/Overkill
[web02] http://de.wikipedia.org/wiki/Flughafen_Zürich
[web03] http://de.wikipedia.org/wiki/Crossair-Flug_3597
[web04] http://www.sea-avionics.com/lc/cart.php?target=productDetails&model=GNS-XL&substring=&mode=research