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Flugzeugabsturz Crossair 3597 vom 24.11.2001

Teil 5 Anhang 1: Die Ereignisse in Tabellenform

präsentiert von Michael Palomino (2013)

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aus: Schlussbericht HB-IXM (CRX 3597): Schlussbericht Nr. 1793 des Büros für Flugunfalluntersuchungen über den Unfall des Flugzeuges AVRO 146-RJ100, HB-IXM, betrieben durch Crossair unter Flugnummer CRX 3597, vom 24. November 2001 bei Bassersdorf/ZH; Büro für Flugunfalluntersuchungen; Bundesamt für Unfallverhütung; Bundeshaus Nord, CH-3003 Bern [ohne Jahr, ca. Ende 2002]; Internet: http://www.sust.admin.ch/pdfs/AV-berichte//1793_d.pdf

Anhang 1: Zeitliche Abfolge wesentlicher Ereignisse
UTC [Londoner Zeit, Greenwich]
[MEZ]
Ereignis Bemerkung
20:36:48 –
20:37:23
+1h
Copilot entschlüsselt Pistenzustandsbericht
20:37:25 –
20:39:17

Kommandant erklärt dem Copiloten einen Teilaspekt, Copilot antwortet 12 Mal „Ja“ oder „Jawohl“, am Schluss, „Jetzt han i grad wider öppis glärnt.“
20:40:10
ATIS LIMA tritt in Kraft: „Landing runway 28, VOR/DME standard approach“ Der Besatzung zu diesem Zeitpunkt unbekannt
20:42:58 –
20:44:05

Approach briefing RWY 14, ev. 16  Erwartung der Besatzung: Landung auf Piste 14
20:43:44
Copilot macht den Kommandanten auf  Geschwindigkeitsüber-schreitung aufmerksam – der Kommandant entschuldigt sich mehrfach Kleiner Arbeitsfehler als möglicher Effekt von Müdigkeit: Nicht mehr alle Parameter können gleichzeitig überwacht werden.

[FALSCH: Der Pilot will noch die Piste 14 bis 22 Uhr MEZ kriegen, deswegen fliegt er so schnell].
20:44:56
ATIS MIKE tritt in Kraft, runway report aufdatiert, aber keine wesentliche Änderung Der Besatzung zu diesem Zeitpunkt unbekannt
20:46:20
Der Copilot fragt den Kommandanten, ob er nachfragen solle, dass immer noch Piste 14 benutzt werden kann: „Söli ämal fragä öbs Vierzähni oder sägemer…s’wird grad eso knapp“ Die Aussage zeigt, dass der Copilot aufgrund der  fortgeschrittenen Zeit annehmen konnte, dass mit einem Wechsel auf eine andere Piste zu rechnen war
20:46:23
Der Kommandant antwortet: „Ja, s’isch scho s’Vierzähni“ Der Copilot darauf: „S’Vierzähni“ Der Kommandant reagiert nur kurz auf die Anfrage des Copiloten. Der Kommandant ist zwischen 20:46:04 und 20:46:27 mit der Geschwindigkeitsüberwachung beschäftigt: Es besteht offenbar die Gefahr, dass diese wieder überschritten wird.
20:48:22
Copilot ruft Zürich arrival auf und bestätigt ATIS KILO Copilot bestätigt eine seit 20:40:10 ungültige Meldung.
20:48:30
ATC: “Crossair 3597, you’re identified, it will be a standard VOR/DME approach runway 28 for you” Der Wechsel auf die Piste 28 wird der Besatzung zum ersten Mal mitgeteilt.
20:48:39
Kommandant: “Ou, *****1, das äno, ja, guet ok.

1 Ausdrücke, die eine spontane persönliche  ewertung der gegenwärtigen Situation darstellen sowie persönliche Äusserungen ohne direkten  ezug zum Unfallgeschehen werden mit *****  ekennzeichnet.

========


[Anhang S.1]
UTC
[MEZ]
Ereignis
Bemerkung
20:50 +1h ATIS OSKAR tritt in Kraft
20:51:56 –
20:53:05

Rebriefing im holding RILAX

20:52: ff bespricht der Kommandant das Verfahren und beschreibt, dass ein left turn vorgeschrieben sei: „Wämer de turn macht bi Ko…Komma sächs Meile, sächs Komma föif Meile left turn…“

20:53:ff: „S’NAV setting bitte zweimal Chlote für de approach, bis deet ane isch’s up to you.“
Räumliche Vorstellung des Flugweges unterbleibt, der Flugweg enthält eine Rechtskurve.

Keine Beschreibung des eigentlichen Absinkens: Konfiguration, VDP etc. fehlen
20:53:37
Kommandant: „Also schön Ziit, mer werded…also würklich well on time sii, hä?“ Hinweis auf die Absicht des Kommandanten, pünktlich landen zu können
20:53:42
Flugzeug verlässt holding RILAX
20:55:03
Flugzeug hat Geschwindigkeit von 210 kt [388,5km/h], Kommandant lässt Copilot nachfragen, welche  Geschwindigkeitslimiten gelten.

Copilot fragt nach, ATC [air traffic control, Kontrollturm]: „Ah, no restriction on speed for the time being“
Kommandant: “I dem Fall 250, hä?” [462,5km/h]
Nochmals ein Hinweis, dass Zeit aufgeholt werden soll. Die Geschwindigkeit wird ab 20:55:16 bis 20:55:46 sukzessive auf 250 kt [462,5km/h] erhöht.
20:56:14
ATC [Kontrollturm]: „…follow ZUE VOR radial 125 inbound“
Copilot: “…radial 152, Crossair 3597”
ATC [Kontrollturm]: “Aah, radial 125”
Copilot: “125, Crossair 3597”
Angabe der ATC [air traffic control, Kontrollturm] ist 180° falsch, Missverständnis bezüglich der falschen Angabe wird korrigiert
20:56:38 –
20:57:10

Kommandant überlegt die Angabe, realisiert, dass es sich um „track 125“ handelt Nachfrage an ATC [air traffic control, Kontrollturm] unterbleibt, Anwendung von common sense
20:58:13
Einstellung QNH 1024 und altimeter check Quervergleich zeigt keine Abweichung
20:58:40
Copilot fragt nach APU [auxiliary power unit, Hilfsaggregat], Kommandant bittet, diese zu starten, erster Versuch APU [Hilfsaggregat] läuft nicht an.
20:58:50
ATC gibt Freigabe für VOR/DME standard approach runway 28
20:59:25
Kommandant: „LNAV isch dine…“
20:59:55
Copilot versucht nochmals die APU [Hilfsaggregat] zu starten,

21:00:04: „Jawohl, jetzt chunnt’s guet“
APU [Hilfsaggregat] läuft an.
21:00:56
ATC [air traffic control, Kontrollturm]: „Crossair 3597 reduce speed to one eight zero (180 kt) or less”.
[Crossair 3597, Geschwindigkeit auf 8-0 (180 Knoten) oder weniger reduzieren]
Beginn der Verzögerung, teilweise mit air brake
21:01:39
Kommandant: „Speed is checked, flaps eighteen (18°)“
========


[Anhang 1, S.2]
UTC [MEZ]
Ereignis Bemerkung
21:02:00 +1h Kommandant erwähnt, dass Geschwindigkeit ca. 160 KIAS beträgt [Knoten Flieggeschwindigkeit, 296 km/h]

21:03:01
ATC: „Crossair 3597, tower one one eight one (118.1 MHz) continue your speed reduction to final approach speed“ – Kommandant bestätigt, dass er daran sei, abzubremsen Übergabe an Platzverkehrsleitstelle (ADC)
21:03:29
CRX 3891, EMB 145 landet auf Piste 28
21:03:36
Kommandant: „Ground contact hämmer…“  Flugzeug überfliegt Kollbrunn, Kommandant beginnt, nach draussen zu sehen.
21:03:56
Kommandant bestätigt immer noch eine  Geschwindigkeit von 160 KIAS [Knoten Flieggeschwindigkeit, 296 km/h]

21:04:23
Besatzung stellt Schrägdistanz von 8 NM [14,8km] zum [Kontrollturm] VOR/DME KLO fest und leitet Sinkflug ein
21:04:31
CRX 3981 übermittelt an ATC: „Just for your information: the weather for runway 28 is pretty minimum. So we had the runway in sight about 2.2 DME”
[Übersetzung: Nur zur Information: Das Wetter für die Piste 28 ist wirklich grenzwertig. Die Sicht auf den DME-Kontrollturm betrug gerade mal 2,2 (nautische Meilen)].
Diese Meldung wird zumindest vom Kommandanten aufgenommen, wie seine Reaktionen um 21:05:59 und um 21:06:25 belegen.
21:04:34
Kommandant befiehlt: „Gear down“ ["Runterschalten"]
Gemäss Verfahren von Crossair für einen NPA [Nichtpräzisionsanflug] sollte das Flugzeug vor Beginn des Endanfluges (hier 8 NM) schon mit ausgefahrenem Fahrwerk und Flaps 24° konfiguriert sein.
21:04:37
HB-IXM verlässt 4000 ft QNH [1219 m.ü.M.], 160 kt [296 km/h], Sinkrate von 1000 ft/min [304,8m/min.] anfänglich, später 1200 ft/min [365,76m/min.]
[Die Sinkrate nimmt zu, weil die Geschwindigkeit gedrosselt wird, die Sinkrate aber unverändert beibehalten wird].
21:04:47
Kommandant befiehlt: „Flaps two four (24°)“ Änderung der Konfiguration und der Geschwindigkeit während des Anfluges erschwert das Einhalten eines gleich bleibenden Anflugwinkels
21:04:51
Beginn check for approach, endet ca. um 21:05:00 mit der Sequenz: Copilot: „airchange over“ – Kommandant: „Mache!“ Copilot ist am Schluss des check for approach, als der Kommandant die Feststellung um 21:05:02 macht, vermutlich noch mit airchange over beschäftigt
21:05:02
Kommandant stellt fest: „…sechs Meile, drüü, drüü (33) das chunnt guet“
21:05:15
Kommandant: „Speed 140 [Knoten, 259 km/h] chömmer nä, hä?“
Copilot: „Jawohl, me händ de pack recirc valve…“
Flugzeug befindet sich auf 3340 ft QNH [1018 m.ü.M.]
========


[Anhang 1, S.3]
UTC [MEZ]
Ereignis Bemerkung
21:05:21 +1h Copilot: „Tower gueten Abig, Crossair 3597, established VOR/DME runway two eight“.
ATC [air traffic control, Fluglotse]: “Crossair 3597, gueten Abe”.
Flugzeug ist bei 6 NM und hat tatsächlich 3240 ft QNH statt 3360 ft QNH, Abweichung wird nicht beachtet
21:05:27
Kommandant: „Sechs Meile drüü drüü isch checked…“
Copilot: „Jawohl“
Letzter Hinweis auf eine Distanz vom [Kotrollturm] VOR KLO durch die Besatzung


Kommandant: „S’Minimum isch 2400 grundet“ Erster Hinweis auf MDA [minimum descent altitude, Mindesthöhe]
21:05:36
Kommandant: „Flaps three three (33°)“ –
Copilot: „Speed checked, flaps three three selected“
Kommandant: “Final check” –
Copilot: “Final check, confirm three greens” –
Kommandant: “Is checked”

Nun beginnt eine Sequenz, die beide nochmals beschäftigt.
21:05:44
Kommandant: „Hundert sächzäh (116 kt)“ [214,6 km/h] –
Copilot: „Full flaps…set” –
Kommandant: “Checked” –
Copilot: “Cabin report received” –
Kommandant: “Received” –
Copilot: “Landing clearance to go” –
Kommandant: “Isch to go” – Copilot: “Jawohl”
Nochmals wird Konfiguration geändert, beide beschäftigt
21:05:55
Kommandant: „Ground contact hämmer, hä?“ – Copilot: “Jawohl” HB-IXM befindet sich auf ca. 2680 ft QNH [816,86 m.ü.M:], näherte sich der MDA, Kommandant erkennt dies, schaut wieder nach draussen. Gemäss Aufgabenteilung sollte er als PF ausschliesslich auf die Instrumente sehen.
21:05:59
Kommandant: „Mä hät gseit, Pischte hät er spaat gseeh da…approaching minimum descent  altitude… da hämmer echli ground contact“ Kommandant erinnert sich an die Meldung der CRX 3891, schaut wieder nach draussen. Es wird kein Quervergleich mit der Distanz erwähnt
21:06:10
Kommandant: „…zwo vier, s’Minimum…ground contact han ich…mer gönd wiiter im Moment…es chunnt füre…ground contact hämmer...mer gönd wiieter“ Copilot dazwischen leise: „Zwei, vier“ HB-IXM erreicht MDA [minimal distance altitude, Mindesthöhe]


Copilot tönt MDA an
21:06:22
RA callout: „Five hundred“  Flugzeug befindet sich auf 2150 ft QNH [655,32 m.ü.M.]
========


[Anhang 1, S.4]
UTC [MEZ]
Ereignis Bemerkung
21:06:25 +1h Kommandant: „*****“, 2 Meile hät er gseit, gseht er d’Pischte“

[Das Flugzeug von Flug Crossair 3597] "HB-IXM" ist zu diesem Zeitpunkt bei 4 NM DME KLO [7,4 km vom Kontrollturm DME Kloten entfernt]
RA callout löst vermutlich ein erstes Unbehagen aus. Kommandant erinnert sich nochmals an Aussage von CRX 3891. HB-IXM ist aber noch zu weit von der Piste entfernt, um Sichtkontakt mit der Anflugbefeuerung erzielen zu können. Ein Quervergleich mit DMEDistanz findet nicht mehr statt.
21:06:31
Kommandant: „Zwöi tuusig (2000)“ [Fuss über Meer, 609,6 m.ü.M.]

21:06:32
RA callout [Warnung des Radar-Höhenwarngeräts]: „Minimums“ 300 ft RA [radar altitude, 91,44 m über dem Boden]

21:06:33
Kommandant: „…go around mache?“ – Parallel
dazu ATC [air traffic control, der Kontrollturm] mit Landeerlaubnis, cavalery charge

21:06:34
Kommandant: „Go around!“ –
Copilot: „Go around!“

[FALSCH: Diese Anweisung ging ganz leise und kleinlaut vor sich, denn es ist eine Blamage, beim Heimatflughafen die Piste nicht zu finden].

21:06:36
Beginn Aufprallgeräusch, parallel dazu RA callout [Warnung des Radar-Höhenwarnsystems]: “One hundred” [100 Fuss über dem Boden, ca. 30 m]
100 ft RA

[UNTERSCHLAGUNG: Das Flugzeug ist 30 Meter über dem Boden, aber die Bäume sind 50m hoch und das Flugzeug rast in die 20 m hohen Baumkronen hinein. Wäre der Hügel nicht bewaldet gewesen oder nur mit einem Niedrigwald bewaldet gewesen, wäre das Flugzeug nicht abgestürzt].
21:10:32
ATC [air traffic control, der Kontrollturm] löst Alarm aus [UNTERSCHLAGUNG: Während vier Minuten hat die alleingelassene, völlig überforderte Fluglotsin den Anflug von Crossair 3597 nicht überwacht sondern war "mit einigen Starts" beschäftigt].



[Anhang 1, S.5]

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Quellen


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