Flugzeugabsturz Crossair 3597 Teil 5-5: Stellungnahme der Swissair zum Abschlussbericht

4.2.6.3 Stellungnahme des BAZL
Die Stellungnahme des BAZL ist noch ausstehend. [S.142]

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Der Abschlussbericht über den Absturz von Crossair 3597, Kapitel 5: Stellungnahmen von Swiss im Jahre 2003 und die getroffenen Massnahmen

4.3 Seit dem Unfall getroffene Massnahmen zur Verbesserung der Flugsicherheit
4.3.1 Stellungnahme von Swiss vom 14. Februar 2003
Das Flugbetriebsunternehmen Crossair, dessen Firmenname in der Zwischenzeit auf Swiss International Air Lines Ltd. gewechselt hatte, gab am 14. Februar 2003 an, im Nachgang zum Unfall von CRX 3597 die folgenden Massnahmen getroffen zu haben:

Zitat:
1. „Approach and Landing Accident Reduction“ (ALAR) Eine Analyse zur Beurteilung von Potentialen zur Reduktion der Anflug- und Landerisiken, die unmittelbar nach dem Unfall vom 24. November 2001 durch den damals zuständigen „Emergency Director“ in Auftrag gegeben wurde. Die dabei angewendeten Kriterien wurden von der unabhängigen „Flight Safety Foundation“ definiert.

2. “Operational Risk Analysis and Control” (ORAAC) Aus der unter Pt. 1 erwähnten “ALAR” Analyse wurden Erkenntnisse gewonnen, die insgesamt 81 Aktionspunkte umfasst und zur Zusammenstellung eines Aktionsplans mit dem Arbeitstitel “Operational Risk Analysis and Control” (ORAAC) führte. Dieser Aktionsplan hatte zum Ziel, mögliche Schwachstellen in der Operation offen zu legen um dadurch gute Voraussetzungen zu schaffen, die dabei entdeckten Lücken schliessen zu können. Im Rahmen des ORAAC Aktionsplans wurden unter anderem folgende Massnahmen umgesetzt:
• Klarifizierung und/oder Ergänzungen in den Pilotenhandbüchern „Operation Manuals“
• Verbesserung der technischen Ausrüstungen in den Regionalflugzeugen
• Anpassungen bei der Aus- und Weiterbildung der Besatzungen
• Gezielte Prüfung der Leistungsfähigkeit bestimmter Besatzungsmiglieder „Screening-1“ mit Umsetzung geeigneter Massnahmen zur Behebung festgestellter Defizite bzw. (wo angezeigt) Auflösung der Arbeitsverhältnisse.
• Institutionalisierung eines jährlichen Qualifikationsprozesses, der flottenübergreifend geführt wird und wo nötig unmittelbar wirksame Massnahmen auslöst.

Bis Ende 2002 konnten 95 % aller unter ORAAC festgelegten Massnahmen umgesetzt werden.

3. Flight Safety und Flight Crew Training als Brückenfunktion
Im Zusammenhang mit dem Aufbau der SWISS wurden die Zuständigkeiten der Funktionen “Flight Safety” und “Flight Crew Training” im Sinne sogenannter Brückenfunktionen über beide Pilotenkorps, OC-1 (ex Crossair) und OC-2 (ex Swissair), ausgedehnt. Dadurch konnte sichergestellt werden, dass die diesbezüglichen Kompetenzen beider ehemaligen Fluggesellschaften nach Massstäben des „best-practice“ zur Wirkung gebracht und nachhaltig erhalten werden können. [S.143]

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4. "SWISS Safety Advisory Board" (SSAB)

Im Verlauf der ersten Jahreshälfte 2002 beauftragte die Geschäftsleitung ein externes, international anerkanntes Team von Experten im Bereich Flugsicherheit mit der Überprüfung des Flugsicherheitsstandards in der SWISS. Dieses Team verfasste einen Zwischenbericht mit Datum vom 5./6. September 2002 und rapportierte ihre Erkenntnisse mit entsprechenden Empfehlungen direkt dem Verwaltungsrat. Die Umsetzung der SSAB Empfehlungen wurden vom Bereicht „Flight Operations“ umgehend an die Hand genommen (siehe Pt. 6).

5. IST-SOLL Analyse des “Flight Safety Officers”

Im Auftrag des Flugbetriebsleiters hat die verantwortliche Fachstelle für Flugsicherheit eine IST-SOLL Analyse betreffend aktuellem Potential im Hinblick auf die weitere Erhöhung des Sicherheitsstandards durchgeführt. Die Resultate wurden im entsprechenden Bericht vom 12. September 2002 festgehalten und dem Flugbetriebsleiter zur Behandlung übergeben. Die Umsetzung der darin enthaltenen Empfehlungen wurden zusammen mit jenen des SSAB umgehend an die Hand genommen (siehe Pt. 6).

6. “Flight Safety Program” (FSB)
Die Erkenntnisse bzw. Empfehlungen aus dem unter Pt. 4 erwähnten SSAB, der unter Pt. 5 erwähnten IST-SOLL Analyse des „Flight Safety Officers“ sowie den internen Berichten betreffend dem Unfall Werneuchen vom 10. Juli 2002 und dem OC-1 Führungsseminar vom 3./4. September 2002 wurden im Rahmen des sogenannten „Flight Safety Program“ (FSB) zu einem umfassenden und ganzheitlichen Massnahmenprogramm zusammen gefasst. Die Umsetzung der darin enthaltenen Massnahmen wird in monatlichem Rhythmus kontrolliert und dem Verwaltungsrat in Form eines Statusberichts jeweils direkt rapportiert. Nachstehend eine Zusammenfassung des Aktionsplans mit aktuellem Status:

Aktion	Beschreibung	Status Februar 2003
Screening-2	Prüfung der Leistungsnachweise sämtlicher Piloten der SWISS und ggf. Einleitung entsprechender Korrekturmassnahmen mit Controlling	Abschluss April/03
Kultur-CRM	2-Tageskurse zur Zusammenführung der beiden Kulturen	Management abgeschl. Instruktoren abgeschl. Basiskurs bis 12/05
Organisation	„Flight Safety“ und „Security“ werden direkt dem COO unterstellt.	Abgeschlossen
Rapportwesen	Monatlicher Rapport durch den „Flight Safety Officer“ betreffend Status der Flugsicherheit an COO und CEO	Eingeführt
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	„Operations-„ und „Air Safety Report“ neu definiert und eingeführt.	Erledigt
	IT-Lösung zur EDVErfassung	Abschluss März/03
	Einführung und Förderung eines „non-punitive“ Rapportwesens	Abgeschlossen
Flugüberwachung	Einbau von „Flight Data Monitoring“ Ausrüstung in Regionalflotten	EMB-145 ab 03/03 Abschluss 12/05
Sicherheitsbewusstsein	Kurse in „Safety-Awareness“ z. Hd.
	Verwaltungsrat	Abgeschlossen
	GL und “Vice Presidents”	Abschluss April/03
Sicherheitsprozesse	Harmonisierung der Prozesse zwischen Piloten und Kabinenbesatzungen zur Sicherstellung eines hohen Sicherheitsstandards	Abschluss März/03
Kapitänsanstellungen	Keine Neuzulassung als Kapitän ohne mind. 5 Jahre Erfahrung bei SWISS und min. 25 Altersjahren	Umgesetzt
OCC-Unterstützung	Optimierung der Unterstützung z. G. von Besatzungen bei schwierigen Wetterbedingungen	Umsetzung läuft Abschluss Okt./03
Flugplanung	Erhöhung der Systematisierung bei der Flugplanung	Umgesetzt
Dokumentation	Information über Notflugplätze in Unterlagen integrieren	Abschluss Juli/03
Disziplin	Spezielles Programm zur Förderung der Disziplin	Umsetzung läuft
Qualifikationen	Institutionalisierung eines jährlichen Qualifikationsprozesses zur Gewährleistung nachhaltiger Pilotenqualität	Abgeschlossen

Ende Zitat. [S.145]

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4.3.2 Stellungnahme von Swiss vom 8. Dezember 2003
Mit Stellungnahme vom 8. Dezember 2003 übermittelte Swiss International Air Lines Ltd. folgenden aktualisierten Aktionsplan:

Zitat:

Aktion	Beschreibung	Status Dezember 2003
Screening-1 & 2	Prüfung der Leistungsnachweise sämtlicher Piloten der SWISS und ggf. Einleitung entsprechender Korrekturmassnahmen mit Controlling	Abgeschlossen
Umschulungsassessment	UK-Assessment mit Leistungsbeurteilung vor Umschulungen	Eingeführt
Basisselektion	Überarbeitung der Basisselektion bei SWISS im Hinblick auf JAR-FCL 3 Empfehlungen	Erledigt
Kultur-CRM	2-Tageskurse zur Zusammenführung der beiden Kulturen	Management und Instruktoren abgeschl.
Organisation	Flight Safety und Security werden direkt dem COO unterstellt.	Abgeschlossen
Flugverfahren / SOP / Wordings	Harmonisierung der Flotten	Abgeschlossen
Rapportwesen	Monatlicher Rapport durch den Flight Safety Officer betreffend Status der Flugsicherheit an COO und CEO.	Eingeführt
	Operations- und Airsafety Report neu definiert und eingeführt.	Erledigt
	IT-Lösung zur EDV Erfassung.	Eingeführt
	Enführung und Förderung eines „non-punitive“ Rapportwesens.	Erledigt
Flugüberwachung	Einbau von „Flight Data Monitoring“ Ausrüstung in Regionalflotte	Auswertung der DFDRDaten läuft, Umrüstung abgeschlossen 12/05
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Sicherheitsbewusstsein	Kurse in „Safety-Awareness“ zHd VR, GL und VPs	Abgeschlossen
Sicherheitsprozesse	Harmonisierung der Prozesse zwischen Piloten und Kabinenbesatzungen zur Sicherstellung eines hohen Sicherheitsstandards	Abgeschlossen
Kapitänsanstellungen	Keine Neuzulassungen als Kapitän ohne min. 5 Jahre Erfahrung bei SWISS und min. 25 Altersjahre	Umgesetzt
OCC-Unterstützung	Optimierung der Unterstützung z.G. von Besatzungen bei schwierigen Wetterbedingungen	Umgesetzt
Flugplanung	Erhöhung der Systematisierung bei der Flugplanung	Umgesetzt
Dokumentation	Information über Notflugplätze in Unterlagen integrieren	Umgesetzt
Disziplin	Spezielles Programm zur Förderung der Disziplin	Umsetzung läuft
Qualifikationswesen	Institutionalisierung eines ährlichen Qualifikationsprozesses zur Gewährleistung nachhaltiger Pilotenqualität	Eingeführt
	Qualifikations Datenbank	Eingeführt
	Weiterausbildung und Überwachung der Instruktoren	Umgesetzt

Ende Zitat. [S.147]

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Quellen
[web01] http://de.wikipedia.org/wiki/Overkill
[web02] http://de.wikipedia.org/wiki/Flughafen_Zürich
[web03] http://de.wikipedia.org/wiki/Crossair-Flug_3597
[web04] http://www.sea-avionics.com/lc/cart.php?target=productDetails&model=GNS-XL&substring=&mode=research